1、市政基础设施工程 排水管管座质量检验评定表 市政质检56.2 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目 CJJ390质 量 要 求质 量 情 况 1 第3.2.1条 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 合格率 （%） 123456789101112131415161718 1混凝土抗压强度 必须符合附录 三的规定 2肩 宽100，5 3肩 高20 4麻 面 面 积1% 承包 单位 自评 意见 监理 意见 平均合格率 （%） 项目负责人：年 月 日。
2、市政基础设施工程 悬臂拼装块体安装质量检验评定表 市政质检46.2 工程名称： 承包单位： 部位名称桩号、位置 主要工程数量 序号 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 1第9.0.1条 水泥混凝土构件安装时，构件混凝土的强度不应低于设计对安装所 要求的规定。若无设计要求时，则不应低于设计规定的70%。安装后 构件不得不硬伤、掉角和裂纹等缺陷。 2第9.0.2条外露铁件必须作防锈处理。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm)应检 点数 合格 点数 合格。
3、市政工程外观项目评分表 市政附表八 工程名称工程地点 施工单位施工负责人 序号检查项目主要质量问题评价档次单项评分工程评分 外观 严重 问题 摘记 打分 原则 （1）各检查项目按先后定性后定量的原则以优，合格，不合格三个质量档次分别给予85100分 、 7084.9和70的分值。 （2）外观评分等于各检查项目的评分平均值。 负责人：检查人：年 月 日。
4、市政基础设施工程 拱肋、拱桁、拱波安装质量检验评定表 市政质检47 工程名称： 承包单位： 部位名称桩号、位置 主要工程数量 序号 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 1第9.2.1条拱肋（桁）的各段联接必须牢固，并符合设计要求。 2第9.2.2条 拱肋（桁）的拱脚处必须与拱座接触严密、稳固，拱波的支点处 必须用砂浆嵌填饱满密实。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应检 点数 合格 点数 合格 率% 123456789 1 拱 肋 （桁） 纵轴线平面位置 5 。
5、市市政政基基础础设设施施工工程程 工工程程材材料料/ /构构配配件件/ /设设备备报报审审表表 工程名称： 编号： 市政监9 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料构配件设备数量如下（见附件 ）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。 附件： 1、 数量清单 2、 质量证明文件 3、 自检结果 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 经审查上述工程材料构配件设备， 符合不符合设计文件和规范的要求， 准许不准许进场， 同意不同意使用于拟定部位。 项目监理机构： （章） 专业监理工程师：。
6、市政基础设施工程 排水基础垫层质量检验评定表 市政质检36.2 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目质 量 要 求质 量 情 况 CJJ390第4.2.1条混凝土基础不得有石子外露、脱皮、裂缝等现象，伸缩缝位置应正确、垂直、贯通。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 合格率（ %） 1234567891011121314 1 垫 层 灰土压实度 95% 2高程0，15 3中线每侧宽度10 4厚度15 5 基 础 混凝土抗压强。
7、市政桥梁工程外观评分表 市政附表二（甲） 工程名称工程地点施工单位施工负责人 检查项目外观要求存在问题应得分实际得分加权系数评分 下 部 结 构 1、混凝土无缺边、掉角、露筋、蜂麻、孔洞。 线角挺拔，线形顺直，无凹凸，美观，接缝平 顺。 70 0.4 2、沉降缝贯，垂直，位置准确，边角整齐。15 3、支座位置准确，平稳，接触严密。15 上 部 结 构 1、梁板拱杆件直顺，一致，混凝土施工缝平顺 ，无蜂麻、露钢筋、缺边掉角，允许范围外的 裂缝。接缝平顺。 70 0.2 2、各部位平行、垂直、对称关系准确无异常。15 3、安装准确，梁、拱肋底高。
8、市政基础设施工程 压压力力管管道道水水压压试试验验报报告告 市政试-56 报告编号 试验类别 . 委托单位 工程名称 . 试验日期 . 桩号及管段 管径（mm）管材接口种类 试验段长度（m ） 工作压力（MPa）试验压力（MPa）10分钟降压值（MPa） 允许渗水量（ L/min） 试 验 方 法 注 水 法 次数 达到试验压力的 时间 t1 恒压结束时间 t2 恒压时间内注入的 水量W（L） 渗水量 q（L/min） 1 2 3 折合平均渗水量 L/（min）（km） 放 水 法 次数 由试验压力降压 0.1MPa的时间 由试验压力放水 下降0.1MPa的时 间 T2（min） 由试验压力放水下 降0.1MPa。
9、市政道路工程实测实量评分表 市政附表四（水泥） 工程名称认证项目应检点数合格点合格率认证单位 工程地点面层抗压强度 施工单位面层扛折强度 施工负责人面层厚度 序 号 实测项目 允许偏差实测频率各实测点偏差（mm） 应检点数 合格点数 合格率 （mm）范围点娄12345678910 11 12 13 14 15（%） 1 车 行 道 厚度+20，-5每工程3 2平整度520m 路 宽 91 9152 153 3 相邻板高 差 320m 路 宽 91 9152 153 4宽度-2040m1 5中线高程2020m1 6横坡 10且不大 于0.3% 20m 路 宽 92 9154 156 7纵缝直顺10 100m 缝长 1 8横缝直顺10 40m 缝长 1 9 井框与路。
10、市政基础设施工程 抹灰质量检验评定表 市政质检51 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目CJJ290质 量 要 求质 量 情 况 1第11.1.1条抹灰砂浆配合比成分、稠度等必须符合设计或规范要求；使用外掺剂必须经试验室确定。 2第11.1.2条装饰抹灰层的颜色必须符合设计要求，色泽一致。 3第11.1.3条抹灰层面层不得有裂纹，各抹灰层之间及抹灰层与基层之间应粘结牢固，不得有脱层、空鼓现象。 4第11.1.4条抹灰分格条不得有错缝、掉棱或掉角，缝的宽度与深浅应一致。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量。
11、市政基础设施工程 排水管道安装、接口质量检验评定表 市政质检57 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检 查 项 目质 量 要 求质 量 情 况 1 CJJ390 第3.3.1条 管道必须垫稳，管底坡度不得倒流水，缝宽应均匀，管道内不得有泥土砖石、砂 浆、木块等杂物。 第3.4.1条 承插口或企口多种接口应平直，环形间隙应均匀，灰口应整齐、密实、饱满，不 得有裂缝、空鼓等现象。 第3.4.2条抹带接口应表面平整密实，不得有间断和裂缝、空鼓等现象。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目。
12、市政基础设施工程 排水管平基质量检验评定表 市政质检56.1 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目 CJJ390质 量 要 求质 量 情 况 1 第3.2.1条 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 合格率 （%） 123456789101112131415161718 1混凝土抗压强度 必须符合附录 三的规定 2中线每侧宽度10，0 3高 程0，-15 4厚 度 不小于设计规 定 5麻 面 面 积1% 承包 单位 自评 意见 监理 意见 平均。
13、市政基础设施工程 挖孔灌注桩隐蔽验收记录 市政质检88 工程名称：承包单位： 桩号、位置检查日期年 月 日 检查 部位 设计或规范值实际验收情况 几 何 尺 寸 桩径（cm）偏位情况验收结论成孔断面示意图 桩长（m）孔口孔底承包单位自检意见： 桩顶标高（m）前前 桩底标高（m）后后 开孔直径（cm）左左 桩埋入岩层深度（m）右右项目负责人： 扩大头 尺寸 直径D1桩身垂直度% 监理意见： 高度h桩顶偏位cm 高度h1开挖时间 钢筋 笼检 查 钢筋笼长度、直径、 分段 终孔时间 主筋规格、根数孔口标高（m） 箍筋规格、间距护壁标高（m） 加强筋规格、。
14、市市政政基基础础设设施施工工程程 工工程程项项目目施施工工管管理理机机构构审审查查表表 工程名称： 编号： 市政监19 项目 名称 审查内容审查结果备注 组织 结构 质量管理体系符合/不符合 技术管理体系符合/不符合 质量保证体系符合/不符合 管理 制度 质量管理制度建立健全/不建立健全 技术管理制度建立健全/不建立健全 专职 管理 人员 资格证 项目负责制符合/不符合 项目质量保证负责人符合/不符合 项目安全管理负责人符合/不符合 质量检查员符合/不符合 施工员符合/不符合 试验员符合/不符合 材料员符合/不符合 特种 作业 人员 上岗。
15、市政排水工程实测实量评分表 市政附表六 工程名称工程地点施工单位 施工 负责 人认证项目应检点合格点合格率认证单位认证项目应检点合格点 合格 率 认证单位 管内底高程 填土压 实度 胸膛 顶管中线位移路槽0800mm 排管中线位移路槽1500mm 序 号 实测项目 允许偏差 （mm） 实测频率各实测点偏差（mm） 应检 点数 合格 点数 合格率 （） 范围点数12345678910 11 12 13 14 15 1、 排管 管内 底高程 D1000mm10井内管口2 D1000mm15井内管口2 倒虹管30井内管口2 2、 排管 邻管 错口 D1000mm3两井间3 D1000mm5两井间3 3、 顶管 管内底 高程 D1500。
16、市政基础设施工程 挖孔桩施工记录 市政施6 工程名称：承包单位：共 页第 页 墩台号桩号地面标高（m） 设计桩径（m） 设计孔深（ m） 设计桩顶标高（ m） 设计桩底标高（m ） 实际桩底标高（ m） 护筒壁 顶标高（m） 开工时间年 月 日完工时间年 月 日 日 期 时间 开挖 方式 工作 内容 挖孔深度（m） 挖孔实际 桩径 （m） 地质 情况 备注 起止 时分时分本次累计 技术负责人：质检员：施工员：年 月 日。
17、市政基础设施工程 户户内内燃燃气气管管道道强强度度严严密密性性试试验验报报告告 市政试-61 报告编号 .试验类别 . 委托单位 .工程名称 . 试验日期 . 试验项目 强度 严密性 试验压力 允许压力降 试 验 范 围 楼号 户数 主立管（数量） 引入口（数量） 燃气表（数量） 燃气灶（数量） 热水器（数量） 试验情况： 强度试验压力 kPa 保压 分钟 压力降 kPa 严密性试验压力 kPa 保压 分钟 压力降 kPa 试验结果： 备 注 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位 （盖章） 试验单位地址： 联系电。
18、市政施管1 市政基础设施工程 开 工 报 告 工程名称： 工程地点： 填报单位： 审批单位： 批准日期： 市政基础设施工程 开 工 报 告 第1页共2页市政施管1 工程名称 工程地 点 建设规模 结构类 型 建设单位 法人代 表 项目负 责人 勘察单位 资质证 书号 项目负 责人 设计单位 资质证 书号 项目负 责人 承包单位 资质证 书号 法人 代表 监理单位 资质证 书号 项目 总监 质监机构 安监机 构 中标通知 书号 合同编 号 施工图设 计审查文 件号 施工组 织设计 编审情 况 现场“三 通一平” 及临设满 足施工情 况 项目主要管理人员资格证书号 项目。
19、市政道路工程外观评分表 市政附表一（甲） 工程名称工程地点施工单位施工负责人 检查项目外观要求存在问题应得分实际得分加权系数评分 沥 青 混 凝 土 面 层 1、面层平整坚实、无脱落、掉渣、裂缝、推 挤、烂边、粗细料集中等现象。 50 0.4 2、10t以上压路面碾压无明显轮迹。10 3、接茬应紧密、平顺、烫缝不应枯焦。20 4、面层与路缘石及其他构筑物应接顺，不得 有积水现象。 20 侧缘石 1、侧石、缘石必须稳固，线直弯顺，无折角 ，顶面应平整无错牙，侧石钩缝严密，缘石不 得阻水。 70 0.2 2、侧石背后填土必须密实。30 人行道 1、铺砌必。
20、市市政政基基础础设设施施工工程程 工工 程程 暂暂 停停 令令 工程名称： 编号： 市政监12 致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必 须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位 （工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期。
21、市政桥梁工程实测实量评分表 市政附表五（甲） 工程名称工程地点施工单位施工负责人 认证项目应检点合格点合格率认证单位认证项目应检点合格点合格率认证单位 桩高程 桩强度 序 号 实测项目 允许偏差（ mm） 实测频率各实测点偏差（mm） 应检点数 合格点数 合格率（ ） 范围点数123456789 10 11 12 13 14 15 16 1跨径10每跨2 2桥下净空设计每跨3 3砌筑墩台尺寸 长+20，-10 每墩 台 2 宽102 4砌筑墙面垂直度0.5且30 每墩 台 2 5砌筑墙面平整度30 每墩 台 2 6 混凝土墩台尺 寸 长10 每墩 台 2 宽10，-82 7混凝土墙面垂直度 0.25H且 25 每墩 。
22、市政工程单位工程质量综合评分表 市政附表十 工程名称工程地点 开工日期竣工日期 工程造价 施工负责人 施工单位 工 程 评 定 1、资料评分 2、外观评分 3、实测得分 4、工程综合评分 5、质量等级 备 注 检查单位（盖章）检查负责人:检查人:日期: 工程外观和质量保证资料中主要问题均应计入表中，必要时另加附页。
23、市政工程实测实量评分表 市政附表九 工程名称工程地点 施工单位施工负责人 序 号 实测项目 允许偏差（mm ） 实测频率各实测点偏差（mm） 应检 点数 合格 点数 合格率 （） 范 围点 数123456789101112131415 实测得分 道路工程：其他工程： （1）车行道平均合格率得分平均合格率 （2）人行道、侧石平均合格率 （3）得分（1）0.7+（2）0.3 检查人：年 月 日。
24、市政基础设施工程 护底、护坡、挡土墙（重力式）质量检验评定表 市政质检29 工程名称： 承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 主要工程数量 序号 检查项目 CJJ190 质 量 要 求质 量 情 况 1第6.7.1条砌体砂浆必须嵌填饱满、密实。 2第6.7.2条灰缝应整齐均匀，缝宽符合要求，勾缝不得有空鼓、脱落。 3第6.7.3条砌体分层砌筑必须错缝，其相交处的咬扣必须紧密。 4第6.7.4条沉降缝必须直顺贯通。 5第6.7.5条 预埋件、泄水孔、反滤层、防水设施等必须符合设计规范的 要求。 6第6.7.6条干砌石不得有松动、叠砌和浮塞现象。 质保资料必须符。
25、市政基础设施工程 工 程 竣 工 验 收 报 告 市政备-1 工程名称： 验收日期： 建设单位（盖章） 一、工程概况 工程名称工程地点 工程规模 工程造价 （ 万元） 结构类型工程用途 施工许可证证号开工日期 监督单位监督登记号 建设单位 勘察单位 资 质 证 号 施工单位 监理单位 施工图审查单位 二、工程竣工验收实施情况 （一）验收组织 建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收驵，根据工程特点，下设若干 专业组。 1、验收组 组长 副组长 组员 2、专业组 专业组组 长组 员 道路工程 桥梁工程 排水工程 给水工程 隧。
26、市市政政基基础础设设施施工工程程 报报验验申申请请表表 工程名称： 编号： 市政监4 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验表， 请予审查和验收。 附件： 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： （章） 总专业监理工程师： 日 期。
27、市政基础设施工程 基坑回填质量检验评定表（一） 市政质检31.1 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目质 量 要 求质 量 情 况 1CJJ290第3.2.1条填土经碾压、夯实后不得有翻浆、“弹簧”现象。 2 第3.2.2条填土中不得含有淤泥、腐殖土，有机物质不得超过5%。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 压实度 允许偏差 （%） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 合格率（ %） 1234567891011121314 1压实度轻击90 承包 单位 自评 意见 监理 意见 平均。
28、市市政政基基础础设设施施工工程程 工工 程程 竣竣 工工 报报 验验 单单 工程名称： 编号： 市政监10 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检 合格，现报上，请予以检查和验收。 附件： 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程 1、 符合不符合我国现行法律、法规要求； 2、 符合不符合我国现行工程建设标准； 3、 符合不符合设计文件要求； 4、 符合不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格不合格，可以不可以组织正式验收。 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期。
29、市政基础设施工程 停 工 报 告 编号：市政施管2 工程名称承包单位 合同编号开工日期 年 月 日停工日期 年 月 日 事实与原因： 建议及要求： 承包单位： （公章） 项目负责人（签名）： 年 月 日 监理单位审查意见建设单位审查意见 监理单位： （公章）建设单位： （公章） 总监理工程师（签名）：项目负责人（签名）： 年 月 日 年 月 日。
30、市市政政基基础础设设施施工工程程 工工程程最最终终延延期期审审批批表表 工程名称： 编号： 市政监21 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条规定，我方对你方提 出的工程延期申请（第 号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从 原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方 执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期。
31、市政工程质量保证资料评分表 市政附表七 工程名称主要工作量（万元）施工单位开竣工日期 序号检查内容检查重点检查情况标准分实得分 1 主体结构 1、道路各层密度（压实度）试验。2、回填土压实度。3、混凝土 强度。4、预应力张拉。5、桩基质量要求齐全（含动载试验，无破 损试验）。6、沥青混凝土含油量试验。 22技术质量 试验资料 2 原材料试验 1、水泥、钢材、砂、石、砖、石灰、石灰土中的土、沥青等 原材料试验资料。2、计量设备校核资料。3、各种预制件合 格证书及试验资料。4、主要外购件合格证。 22 各种预制件质量资料 合格证明 3。
32、市政基础设施交接书 市政交-1 （道路、排水） 市政基础设施工程行政主管部门： 填写日期： 年 月 日 说明 一、为加强市政基础设施的管理、维护，特建立市政基础设施交接书制度。 二、凡市政基础设施基建及大中修工程，在竣工验收的同时，必须填写市 政基础设施交接书，办理交接手续 三、市政基础设施交接书由市政基础设施工程维修管理部门交建设单位组 织填写、办理签章。 四、市政措施交接书一式三份，分别交由当地市政基础设施工程主管部门 和市政工程维修管理部门档案处和施工单位保存。 工程概况 第1页共6页 工程名称 路址 起止里程 。
33、市市政政基基础础设设施施工工程程 工工 程程 支支 付付 申申 请请 表表 工程名称： 编号： 市政监5 致： （监理单位） 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建 设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） ， （小写： ），现报上 工程付款申请表 ，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1、 工程量清单； 2、 计算方法。 承包单位： （章） 项目经理： 日 期。
34、市政排水工程外观评分表 市政附表三（甲） 工程名称工程地点施工单位施工负责人 填土认证 （分层压实、含水量、密度）认证单位 闭水认证认证单位 检查项目外观要求存在问题应得分实得分加权系数评分 排管 1、管道平顺，直顺，无倒流水，缝宽均匀50 0.3 2、接口平直止水装置准确，抹带密实，饱满 ，无裂缝，空鼓，不漏水 30 3、构件质量符合要求。20 顶管 1、接口密实、平顺、不脱落，止水装置符合 要求，内涨圈对中，不漏水。 50 2、线形直顺，坡度正确。30 3、构件符合要求，无破损。20 砖石渠 1、墙面平直，砂浆饱满，错缝砌筑，无通缝 。
35、市市政政基基础础设设施施工工程程 分分包包单单位位资资格格报报审审表表 工程名称： 编号： 市政监3 致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程 的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总 包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附： 1、 分包单位资质材料； 2、 分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监。
36、市市政政基基础础设设施施工工程程 工工程程开开工工复复工工报报审审表表 工程名称： 编号： 市政监1 致： （监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具 备了开工复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工复工指令。 附： 1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期。
37、市市政政基基础础设设施施工工程程 工工 程程 款款 支支 付付 证证 书书 工程名称： 编号： 市政监13 致： （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期 支付工程款（大写） （小写）： 。请按合同 规定及时付款。 其中： 1、 承包单位申报款为： 2、 经审核承包单位应得款为： 3、 本期应扣款为： 4、 本期应付款为： 附件： 1、 承包单位的工程付款申请表及附件； 2、 项目监理机构审查记录。 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期。
38、市政基础设施工程 压实度检验评定汇总表 市政质检1 工程名称： 承包单位： 工程部位 里 程 桩 号 代表工 程数量 材料/结 构层种类 取样标高（ m） 标准密度 （ g/cm3） 设计或 标准值 （%） 应检点数检测点数合格点数 合格率 （%） 备注 起点止点 评 定 依 据 根据中华人民共和国行业标准城市道路路基工程施工及验收规范（CJJ44）、市政监理单位检查评定意见: 道路工程质量检验评定标准（CJJ1）、市政桥梁工程质量检验评定标准（CJJ2）、 监理工程师（签名）： 年 月 日 市政排水管渠工程质量检验评定标准（CJJ3）。 技术负责人：质检员：。
