1、姓 名职务（职称） 整改时间：自到 安全检查和整改记录安全检查和整改记录 （公 司 对 项 目） GDAQ1301GDAQ1301 检查单位/部门检查日期 检 查 人 员 签 名 部 门检 查 内 容 受检单位/(项目)负责人签名 检 查 记 录 受检单位/项目 整 改 要 求 检查人(签名):年 月 日年 月 日 整 改 处 理 情 况 专职安全员(签名):项目负责人(签名):年 月 日 注：复查后将复查结果填入此表，一式两份，检查单位、部门各留一份存档。 复 查 意 见 复查人(签名):年 月 日。
2、安全监测仪器校准汇总表安全监测仪器校准汇总表 单位名称: GDAQ1303GDAQ1303 监测仪器 名 称 编 号 本单位 仪器编号 制造厂家出厂日期精度等级 校准日期校 准 结 果校 准 单 位使 用 部 门（ 项 目 ） 原厂编号校准周期。
3、分 至分 会议 记录人 会议 时间 年 安全会议记录表安全会议记录表 GDAQ1302GDAQ1302 会 议 名 称 月日 会 议 地 点 时 时 参加会 议人员 (签名) 核稿人 签名 会 ? 议 ? 主 ? 要 ? 内 ? 容 会 议 主持人 职务。
4、其它 三、安全生产评价汇总 三、安全生产评价汇总 施工企业安全生产评价汇总表施工企业安全生产评价汇总表 GDAQ1406GDAQ1406 经济类型: 评价类型: 市场准入发生事故不良业绩资质评价日常管理年终评价 资质等级:上年度施工产值: 企业名称: 在册人数: 评 价 内 容 评 价 结 果 零分项 （个） 应得 分数 （分） 实得 分数 （分） 权重 系数 加权 分数 无施工 项目 表A1安全生产管理 表A2安全技术管理 表A3设备和设施管理 0.2 0.3 企业市场行为 0.2 0.3 汇总分数 = 表A1表A4加权值0.6 表A4 有施工 项目 表A5施工现场安全管理 汇总分数 = 汇总。
5、序 号 2 二、安全生产业绩评价 二、安全生产业绩评价 施工现场安全管理评分表施工现场安全管理评分表 GDAQ1405GDAQ1405 JGJ/T 772010 表A5 评分项目评 分 标 准评分方法 应 得 分 扣 减 分 实 得 分 1 施工现场 安全达标 按建筑施工安全检查标准JGJ 59及相关现行标准 规 范进行检查，不合格的，每1个工地扣30分 安全文明 资金保障 未按规定落实安全防护、文明施工措施费，每发现一 个 工地，扣15分 查现场及 相关记录 15 查现场及 相关记录 30 3 资质和资 格管理 未制定对分包单位安全生产许可证、资质、资格管理 及 施工现场控制的要求和。
6、序 号 设备与设施管理评分表设备与设施管理评分表 GDAQ1403GDAQ1403 设备的相关证书不齐全或未建立台账的，扣35分 未按规定建立技术档案或档案资料不齐全的，每起扣2分 未配备设备管理的专（兼）职人员的，扣10分 JGJ/T 772010 表A3 评分项目评 分 标 准评分方法 应 得 分 扣 减 分 实 得 分 未按管理规定实施或实施有缺陷的，每项扣2分 查企业设 备安全管理 制度，查企 业设备清单 和管理档案 301 设备安全 管理 未制定设备(包括应急救援器材）采购、租赁、安装(拆 除）、验收、检测、使用、检查、保养、维修、改造和 报废制度的，扣30分。
7、序 ? 号 实 得 分 安全技术管理评分表安全技术管理评分表 GDAQ1402GDAQ1402 1 法规、标 准和操作 规程配置 企业未配备与生产经营内容相适应的现行有关安全生 产方 面的法律、法规、标准、规范和规程的，扣10分 查企业现 有的法律、法 规、标准、操 作规程的文本 及贯彻实施记 录 JGJ/T 772010 表A2 评分项目评 分 标 准评分方法 应 得 分 扣 减 分 10 配备不齐全的，扣310分 企业未配备各工种安全技术操作规程的，扣10分 配备不齐全的，缺一个工种扣1分 企业未组织学习和贯彻实施安全生产方面的法律、法 规、 标准、规范和规程的，扣35分 。
8、序 号 企业市场行为评分表企业市场行为评分表 GDAQ1404GDAQ1404 JGJ/T 772010 表A4 评分项目评 分 标 准评分方法 应 得 分 扣 减 分 实 得 分 1 安全生产 许可证 企业未取得安全生产许可证而承接施工任务的，扣20分 企业在安全生产许可证暂扣期间继续承接施工任务的， 扣20分 企业资质与承发包生产经营行为不相符的，扣20分 企业主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员持有 的安全生产合格证书不符合规定要求的，每起扣10分 企业受当地建设行政主管部门经济处罚的，每起扣5 10? 分 企业受到省级及以上通报批评的，每次扣10分 企业受到。
9、序 号 应 得 分 制度未明确企业主要负责人、项目负责人、安全专 职 人员及其他管理人员，特种作业人员，特岗、转岗 企业未编制年度安全培训教育计划的，扣510分 企业未按年度计划实施的，扣510分 15 制度无针对性和具体措施的，扣1015分 未按规定对安全生产、文明施工措施费的落实情况 进 行考核的，扣1015分 3 安全教育 培训制度 企业未按规定建立安全培训教育制度的，扣15分 查企业制度 文本、企业培 训计划文本和 教育的实施记 录、企业年度 培训教育记录 和管理人员的 相关证书 各部门、各级（岗位）安全生产责任制度不健全的， 扣101。
10、一 编制应急救援 ? 预案的目的 针对施工现场可能发生的事故或紧急情况引发的伤害和其他影响(如火灾、 爆炸、触电、高处坠落、物体打击、坍塌、中毒、特殊气候影响等），必须及时 采取抢救行动和补救措施，最大限度地减少伤害和损失 二 事故的应急 ? 救援工作程序 企业应根据生产经营的规模性质、特点和条件，确定可能发生的生产安全事 故，并制定相应的事故应急救援工作程序，以保证事故发生时能及时组织实施， 提供必要的信息、内部交流和协作。防止事故扩大，减少与之有关的伤害和不利 环境影响。 应急救援程序应包括： 一、建立企业应。
11、产品名称型号规格 采购和租赁安全物资验证记录表采购和租赁安全物资验证记录表 GDAQ1205GDAQ1205 出厂编号产品合格证 生产厂家生产许可证 供货单位 安全物质 ? 质量情况 出厂日期数 量 验证成员 签 名 备 注 验证部门 验证意见 年 月 日。
12、序 号 培训 课时 受训 人数 组织培训单位、部门 安全教育培训记录汇总表安全教育培训记录汇总表 GDAQ1202GDAQ1202 主 讲 人 培 训 时 间 （年 月 日） 培 训 主 题 制表人(签名): 部门负责人(签 名)： 年 月 日。
13、分包范围 分包方评价记录表分包方评价记录表 GDAQ1206GDAQ1206 分包方名称 分包性质 地址及邮编 联 系 人职 务电 话 评 ? 定 ? 内 ? 容 保 ? 证 ? 项 营业执照及 经营范围 安全生产 许可证 保修服务 有无失效 施工资质 及等级 有无失效 有无失效 一 ? 般 ? 项 生产业绩差一般 好 生产能力 年 月 日 差一般 好 企业信誉差一般 好 备 ? 注 差一般 好 评 ? 定 ? 结 ? 论 评定部门(盖章):评定人(签名。
14、安全物资供应商选择、评价记录表安全物资供应商选择、评价记录表 GDAQ1204GDAQ1204 供 应 商产品名称、种类 地址及邮编 联 系 人职 务电 话 评 定 内 容 保 证 项 工商营业执照 生产许可证及 相 关 证 书 产品试用或 抽检结果 售后服务 有无失效 特殊商品 经营许可证 有无失效 有无失效 产品合格证及 检 验 报 告 有无失效 合格不合格 一 般 项 产品质量差一般 好 厂方信誉 年 月 日 差一般 好 生产能力差一般 好 备 ? 注 注: 营业执照、资质证书复印件、认证证书、检验报告等有关资料须附于本表后。 差一般 好 评 ? 定 ? 结 ? 论 评定部。
15、记 录 整理人 安全教育培训记录表安全教育培训记录表 GDAQ1203GDAQ1203 年 月 日地 点 培训主题 培训部门 或召集人 主讲人 参加培训教育人员（亲笔签名） 注：签名栏不够时，应将签到表附在本表后。 学 时 培训提纲: 培训时间。
16、分包方控制记录表分包方控制记录表 GDAQ1207GDAQ1207 工 程 名 称检查日期 合 同 编 号工程地址 分包方名称记 录 人 特种作业人员 持证上岗情况 检 查 项 目自 检 情 况检 查 情 况备 注 临 时 用 电 检 查 情 况 安全防护用品 检 查 情 况 “三宝、四口” 防护情况 施工机具、 设备检查情况 作业人员上岗 前培训情况 文明施工 检查情况 生产安全事故 记 录 生产安全事故 原 因 处 理 措 施 自检人员签名： 复查人员签名。
17、序号制 度 名 称生 效 日 期备 注 1 安全生产责任制度 安全管理制度一览表安全管理制度一览表 GDAQ1201GDAQ1201 3 目标考核制度 2 安全生产责任考核制度 5 安全技术措施制度 4 安全检查制度 7 安全教育培训制度 6 安全技术交底制度 9 消防责任制度 8 班前安全活动制度 11 工伤事故报告处理制度 10 治安保卫制度 13 应急救援预案制度 12 卫生责任制度 15 (其他制度规定) 14 安全生产资金保障制度 17 16 19 18 21 20 23 22 25 24 27 26 年 月 日 制表人(签名):部门负责人(签名。
18、工程名称： 危 险 类 型识别方法 参与识别 和评价部 门、人员 在建项目危险源与不利环境因素识别评价表在建项目危险源与不利环境因素识别评价表 （每表识别评价一种危险源） GDAQ1109GDAQ1109 可能导致事故 的危害程度 风险等级 危险源出现 的场所与部位 涉及危险源 的施工方法、 作业活动范围 制表日期： 注：本表反映对已识别的危险源和不利环境因素评价和论证的结果。其结果应与企业管理经验和所采取的风 险 控制措施的能力相适应。 制表人(签名)：部门负责人(签名。
19、日期 施工现场安全生产保证计划评审记录表施工现场安全生产保证计划评审记录表 GDAQ1106GDAQ1106 工 程 名 称 计 划 编 制 人 评 审 部 门评 审 意 见签 名日 期 项 目 部 评 审 意 见 项目负责人 技术部门 项目技术 负 责 人 工程部门 企 ? 业 ? 有 ? 关 ? 部 ? 门 ? 评 ? 审 ? 意 ? 见 安全管理 部 门 财务部门 设备部门 劳资人事部 门 企业主要 负 责 人 企业 领导 审批 意见 企业技术 负 责 人。
20、危险源名称、场所风 险 等 级控 制 措 施 要 点 在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表在建项目危险源与不利环境因素识别与评价汇总表 GDAQ1108GDAQ1108 工程名称： 识别与评 价表编号 制表日期: 制表人(签名):部门负责人(签名。
21、施工现场安全生产保证计划变更评审记录表施工现场安全生产保证计划变更评审记录表 GDAQ1107GDAQ1107 工 程 名 称 计划修改人 评 审 部 门评 审 意 见签 名日 期 修 改 日 期 变更内 容及变 更原因 (可另设 附 页) 项 目 部 评 审 意 见 项目负责人 技术部门 项目技术 负 责 人 工程部门 企 ? 业 ? 有 ? 关 ? 部 ? 门 ? 评 ? 审 ? 意 ? 见 安全管理部门 财务部门 设备部门 劳资人事部门 企业主要 负 责 人 企业领 导审批 意 见 企业技术 负 责 人。
22、实 施 日 期备注 安全生产保证体系文件一览表安全生产保证体系文件一览表 GDAQ1102GDAQ1102 第页 序号名 称文号/标准号发 布 日 期发布机关 制表日期： 注：1本表为建筑施工安全适用法律、法规及规范性文件、主要技术规范文件一览表； 2本表应定期补充更新，并传达给有关部门和工程项目部。 制表人(签名)：部门负责人(签名。
23、制表人(签名)：部门负责人(签名)： 工 程 地 址 工程造价 （万元） 建 设 单 位开 工 日 期项 目 负 责 人 监 理 单 位计划竣工日期专 职 安 全 员 工 程 规 模形 象 进 度 在建项目一览表在建项目一览表 GDAQ1101GDAQ1101 企业名称： 序号工 程 名 称。
24、适用法律、 法规、标准 规范 受控的施工 方法或作业 活动范围 受控的原材 料、机械 (电力)设备 安全防护设 施 在建项目危险源或不利环境因素控制措施方案要素表在建项目危险源或不利环境因素控制措施方案要素表 GDAQ1110GDAQ1110 工程名称: 控制的危险 源或不利 环境因素 年 月 日 制表人(签名):部门负责人(签名): 采用的控制 方式与手段 必须形成的 方案(附专家 论证报告)、 作业指导书 、 操作规程、 过程文件、 验收记录,并 作为本表的 附件。
