贵州省市政基础设施工程项目全套质量检验表格合集（共287套打包）

市政基础设施工程 中间交接验收记录 市政施管5 工程名称：工程地点： 部位 名称 开工 日期 年 月 日 工序 名称 交验 日期 年 月 日 交 验 简 要 说 明 遗 留 问 题 验 收 意 见 交方承包单位：接方承包单位： （公章） （公章） 代表：代表： 年 月 日 年 月 日 建设单位：监理单位： （公章） （公章） 项目负责人：（总）监理工程师： 年 月 日 年 月 日 复核人： 填表人：年 月 日编号： 工程名称 名称品种 型号 （规格） 代表数量单位使用部位 出厂证或出 厂试验单编 号 进场复 试单编 号 备注 质检员：材料员： 市政基础设施工程 主要原材料及购配件出厂证明及复试单目录 市政证17 技术负责人：年 月 日 使用单位承包单位： 供货单位及厂牌号 出厂合格证编号 复验单编号 进场（厂）日期 企业自检 普通送检 有见证送检 见证记录号： 监督抽检 监督抽检号： 外观 及包 装质 量 技术负责人：质检员： 填表人： 年 月 日 产品名称、批号 本批数量 工程名称： 市政基础设施工程 主要材料、构配件质量检验记录 市政质检62 共 页第 页 部位名称 出厂日期 质量指标 检验类别 设计或标准 规定值 检验结果 承包 单位 自检 意见 项目负责人：年 月 日 监理 意见 监理工程师：年 月 日编号： 工程名称使用单位 序列号 设备、计量 仪器名称 制造厂型号规格状态有效期至备注 质检员：材料员：技术负责人：年 月 日 市政基础设施工程 仪器、设备计量标定合格证清单 市政证16共 页第 页 质检员： 施工员： 年 月 日 清洗长度 清洗介质 市政基础设施工程 供水、供热管网清洗记录 市政施38 工程名称： 承包单位： 清洗范围（桩号） 清洗方法 清 洗 情 况 记 录 备 注 技术负责人：主要工程数量 序号 2 123456789101112131415 110 23 33 410 质检员： 承包 单位 自评 意见 技术负责人：填表人：年 月 日 监理 意见 平均合格率 （%） 项目负责人： 年 月 日 合格率 （%） 直 顺 度 相邻块高差 缝 宽 侧石顶面高程 评定等级监理工程师： 年 月 日 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 部位名称 第6.1.2条 侧石背后回填必须密实。 市政基础设施工程 侧石、缘石质量检验评定表 市政质检25 工程名称：承包市政基础设施工程 停 工 报 告 编号：市政施管2 工程名称承包单位 合同编号开工日期 年 月 日停工日期 年 月 日 事实与原因： 建议及要求： 承包单位： （公章） 项目负责人（签名）： 年 月 日 监理单位审查意见建设单位审查意见 监理单位： （公章）建设单位： （公章） 总监理工程师（签名）：项目负责人（签名）： 年 月 日 年 月 日市政基础设施工程 其他施工管理文件清单 市政施管18 工程 名称 承包单位 序号资料（记录）名称数量页数 项目负责人：填表人：年 月 日市政基础设施工程 冲孔桩冲进记录 市政施5.2 工程名称：承包单位：共 页第 页 墩（台）号桩位编号桩径（m） 地面标高（m ） 设计桩尖标高（m） 护筒长度（ m） 护筒顶标 高（m） 护筒埋置深 度（m） 锤头形式直径 （mm） 锤头质量（kg） 记录时间起止 共计 （小时） 工作 内容 冲程（m ） 冲击次数 （次/分） 冲进深度（m）孔位偏差（mm） 孔底标高 （m） 孔内水位 （m） 备注 年 月 日本次累计时 分 时 分前后左右 技术负责人：质检员： 施工员： 年 月 日市政基础设施工程 出 厂 合 格 证 市政证15 编号： 工程名称供货单位 生产厂家使用单位 使用部位品种、牌号出厂日期年 月 日 产品批号 出厂检验 报告编号 进场（厂） 日期 年 月 日 代表数量 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人：质检员：材料员：年 月 日市市政政基基础础设设施施工工程程 分分包包单单位位资资格格报报审审表表 工程名称： 编号： 市政监3 致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程 的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总 包单位的全部责任。请予以审查和批准。 附： 1、 分包单位资质材料； 2、 分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监市政基础设施工程 单位工程质量检验评定表 市政质检13 工程名称：承包单位： 工程 地点 工程 规模 序号部位（工序）名称 合格率（ %） 质量等级备注 平均合格率（%） 承包 单位 评定 意见 监理 单位 评定 意见 （公章） （公章） 项目经理： 承包单位技术负责人：总监理工程师： 年 月 日年 月 日 技术负责人： 质检员：填表人：年 月 日市政基础设施工程 压压力力管管道道水水压压试试验验报报告告 市政试-56 报告编号 试验类别 . 委托单位 工程名称 . 试验日期 . 桩号及管段 管径（mm）管材接口种类 试验段长度（m ） 工作压力（MPa）试验压力（MPa）10分钟降压值（MPa） 允许渗水量（ L/min） 试 验 方 法 注 水 法 次数 达到试验压力的 时间 t1 恒压结束时间 t2 恒压时间内注入的 水量W（L） 渗水量 q（L/min） 1 2 3 折合平均渗水量 L/（min）（km） 放 水 法 次数 由试验压力降压 0.1MPa的时间 由试验压力放水 下降0.1MPa的时 间 T2（min） 由试验压力放水下 降0.1MPa市政基础设施工程 压实度检验评定汇总表 市政质检1 工程名称： 承包单位： 工程部位 里 程 桩 号 代表工 程数量 材料/结 构层种类 取样标高（ m） 标准密度 （ g/cm3） 设计或 标准值 （%） 应检点数检测点数合格点数 合格率 （%） 备注 起点止点 评 定 依 据 根据中华人民共和国行业标准城市道路路基工程施工及验收规范（CJJ44）、市政监理单位检查评定意见: 道路工程质量检验评定标准（CJJ1）、市政桥梁工程质量检验评定标准（CJJ2）、 监理工程师（签名）： 年 月 日 市政排水管渠工程质量检验评定标准（CJJ3）。 技术负责人：质检员：指标 试件编号 直 径高 度 第 页 共 页 2.见证人（监督员) 。 试验类别 . 工程名称 . 取芯部位 . 试验日期 . 1.试验规程及评定依据 ； 报告编号 . 流值 (0.1mm) 委托单位 . 送样日期 . 混合料种类 . 设计指标 市政试-38 沥青体积 百分率 (%) 实测 稳定度 （kN） 二、试验结论 高度 修正 系数 一、试验结果 毛体积 密度 （g/cm3） 试件尺寸(mm) 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 三、备注 市政基础设施工程 压实沥青路面芯样稳材料名称 生产厂家 或产地 品种与 规格 试验编号 使用数量 （kg/m3） 制件日期 试件 编号 供应 日期 市政基础设施工程 商 品 混 凝 土 出 厂 合 格 证 编号：合同编号： 市政证5 抗折强度 （MPa） 抗渗试验 结果 工程名称 设计配合比单编号 拌合物工作度 使 用 原 材 料 情 况 使用 部位 水泥砂石水 配合比 编号 抗压强度 （MPa） 掺合料外加剂 供应 数量 生产单位（章） 使用单位 强度等级 混 凝 土 标 养 试 验 结 果 技术负责人：材料员：质检员：年 月 日序号 1 2 123456789101112131415 1在合格标准内 拔力平均值设计值 最小拔力0.9设计值 平均合格 率（%） 评定 等级 质检员： 年 月 日 共 页第 页 监理 意见 监理工程师： 年 月 日 应检 点数 合格 点数 技术负责人：填表人： 承包 单位 自评 意见 项目负责人： 年 月 日 合格率 （%） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 质量保证资料必须满足相关管理法规和质量标准的要求 规定值或 允许偏差 平均厚设计厚,检查点 的60%设计厚,最小厚度 0.5设计厚，且60 桩号、位置主要工程数量 质 量 要 求 钢筋应清除污锈，钢筋网或其他锚固装置连接牢固，喷射时分时分 质检员： 地 面 标 高（m） 槽 段 编 号 市政基础设施工程 地下连续墙成槽施工记录 市政施14 工程名称： 月 日 时间 工作 内容 起止 设计槽底标高（m） 技术负责人：施工员： 共 页第 页 承包单位： 备注 本次 深度 累计 深度 泥 浆 密度 （t/m3） 粘度 （Pa.s） 年 月 日 导墙顶标高（m） 墙 厚 度（cm） 挖 槽 机 类 型 槽底标高 （m） 槽底沉淀 物厚度 （cm） 挖槽深度（m）主要工程数量 序号 1 2 1234567891011121314 1在合格标准内 230 3 10 40.50% 5符合设计要求 6-0，+30 质检员： 6.6.3 技术负责人：填表人： 项目负责人： 沉淀物厚度 外形尺寸 承包 单位 自评 意见 混凝土强度(MPa) 年 月 日 外观轮廓线应顺滑，无突变转折现象。 监理工程师：年 月 日 监理 意见 平均合格率 （%） 年 月 日评定等级 合格 点数 合格率 （%） 轴线位置 导墙顶面高程 倾斜度 质 保 资 料 地下连续墙深度、宽度必须符合设计要求；水下混凝土应连续浇筑，严禁有夹层和断 墙；浇筑混凝土时钢筋骨架不得上浮；处理好接头，防止间序号 1 1234567891011121314 1 2 350 质检员： 市政基础设施工程 地道桥顶进质量检验评定表 市政质检50 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 检查项目CJJ290质 量 要 求质 量 情 况 第9.5.1条桥体顶进后，接缝处不应有渗漏现象。 应检 查数 合格 点数 合格率 （%） 轴线位移 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 承包 单位 自评 意见 监理 意见 高程 相邻两段高差 技术负责人：填表人：年 月 日 平均合格率 （%） 市政基础设施工程 基坑回填质量检验评定表（一） 市政质检31.1 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目质 量 要 求质 量 情 况 1CJJ290第3.2.1条填土经碾压、夯实后不得有翻浆、“弹簧”现象。 2 第3.2.2条填土中不得含有淤泥、腐殖土，有机物质不得超过5%。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 压实度 允许偏差 （%） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 合格率（ %） 1234567891011121314 1压实度轻击90 承包 单位 自评 意见 监理 意见 平均市政基础设施工程 基坑回填质量检验评定表（二） 市政质检31.2 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目质 量 要 求质 量 情 况 1CJJ390 第3.8.1条在管顶上500mm（山区300mm）内， 不得回填大于100mm的石块、砖块等杂物。 2 第3.8.2条回填时，槽内应无积水，不得回填淤泥、腐殖土及有机物质。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 压实度 允许偏差 （%） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 合格率 （%） 1234567891011121314 1胸腔部分90 2管顶里程 桩号 位置 里程里程 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 备 注 工程名称： 市政基础设施工程 基坑开挖施工记录 市政施3 承包单位： 施工 部位 记录项目 地基土质基底标高 基坑底宽 基坑位置 开挖土质 基坑轴线 基坑面宽 施工情况记录 超挖局部处理 基坑浸泡情况 水位 开挖方式 降水方法 余泥处理 基底原土扰动情况 设计 要求 基坑尺寸 堆土高度 挖深或超挖 基坑边坡 支撑、防护方式 基坑深度 技术负责人：质检员： 施工员：年 月 日主要工程数量 序号 1 2 3 4 123456789101112131415 土方30 石方100 350 4不小于规定 质检员： 市政基础设施工程 基坑开挖质量检验评定表 市政质检30 检查项目 CJJ290第3.1.1条 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 应检 查数 合格 点数 合格率 （%） 第3.1.2条 第3.1.3条 施工时应保证边坡稳定，防止塌方。 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 轴线位移 基坑尺寸 质 保 资 料 序 号 实测项目 1基底高程 承包 单位 自评 意见项目负责人：年 月 日 监理工主要工程数量 序号 2 123456789101112131415161718 1重击95%、轻击98% 210 310 4不小于设计规定 520 620且不大于0.3% 质检员： 1CJJ190第4.6.1条 大于20mm的灰块不得超过10%，石灰中严禁含有未消解颗粒。 监理 意见 平均合格率 （%） 项目负责人：监理工程师： 年 月 日评定等级 年 月 日 纵坡高程 横 坡 承包 单位 自评 意见 年 月 日 压实度 平 整 度 厚 度 宽 度 技术负责人：填表人： 应检查 点数 合格 点数 合格率 （%） 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差（mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 石灰、粉煤灰类混合料应拌和均匀主要工程数量 序号 1 123456789101112131415161718 1不小于设计 2不小于设计 310% 410 5不小于设计 610% 71% 质检员： 监理工程师： 横 坡 技术负责人：填表人：年 月 日 当量回弹模量值 或计算回弹弯沉值 监理 意见 平均合格率 （%） 项目负责人： 年 月 日 合格率 （%） 承包 单位 自评 意见 压实度 厚 度 平 整 度 宽 度 年 月 日评定等级 纵坡高程 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 CJJ190 第4.2.1,4.2.2 条/4.3.14.3.3条等 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量承包单位： 技术负责人：施工员： 市政基础设施工程 塑料排水板施工记录 市政施13 工程名称：共 页第 页 机 号板 规 格 施工里程地 面 标 高（m） 设 计 板 间 距（cm） 设计板底标高（m）板 类 型 行 号 板孔 编号 实插 深度 （m） 倾斜度 （%） 实测板 间距 （cm） 设计允许倾斜度 （%） 行 号 倾斜度 （%） 备注备注 板孔 编号 实插 深度 （m） 实侧板 间距 （cm） 年 月 日质检员：序号 1 123456789 1 2 3 4 5 市政基础设施工程 墩、柱安装质量检验评定表 市政质检48 工程名称： 承包单位： 部位名称桩号、位置 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 平面位置 埋入基础深度 相邻间距 第9.3.1条 墩、柱与基础联接处必须接触严密、焊接牢固，混凝土灌筑密实、强 度符合设计要求。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 10 应检 点数 合格 点数 合格 率% 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 平均 合格率 （%） 10 技术负责人：质检员： 垂直度 墩、柱顶工程名称承包单位 停工报告 编号 合同编号 复工条件 ，（元）。 停工日期复工日期 计算停工天 数（天） 市政基础设施工程 复 工 报 告 编号： 本工程 年 月 日 第 号停工报告之问题已经解决，故此申请 复工。 年 月 日 主要经济 损失分析 （人工、 材料机械 费及其他 费用） 市政施管3 （公章） 年 月 日 损失价值（人民币大写）： 承包单位 年 月 日 项目负责人（签名）： 监理单位 审查意见 （公章） 总监理工程师（签名）： 年 月 日 建设单位 审查意见 （公章） 项目负责人（签名）： 年 月 日1 2 3 6 7 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 送样日期 .试验日期 . 样品编号 . 市政基础设施工程 报告编号 .试验类别 . 委托单位 .工程名称 . 市政试-14 外加剂试验报告外加剂试验报告 序号检测项目 标准要求值 一等品合格品 减水率(） 泌水率比(） 7d 28d 凝结时间之差 （min） 初凝 终凝 厂 牌 号 . 品种规格 . 使用部位 . 含气量(） 4 试 验 结 论 5抗压强度比(） 3d 代表数量、批号 . 实 测 值 1.试验规程及评单位负责人 ： 单位负责人 ： 市政基础设施工程市政基础设施工程 市政监24 委托监理服务合同委托监理服务合同 工 程 名 称： 工 程 名 称： 合同编号： 合同编号： 签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日 委 托 单 位： 委 托 单 位： 监 理 单 位： 监 理 单 位：单个平均单个平均 第 页 共 页 备 注 报告编号 试验类别 、 委托单位 工程名称 . 结构层名称 检验方法 . 使用材料 最大干密度 g/cm3 . 标准或设计要求值 g/cm3 试验日期 。 . 编 号 编 号 试验单位 （盖章） 试验 结论 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 2.见证人（监督员） 。 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 干密度 （g/cm3 ） 湿密度 （g/cm3） 含水 量 （%） 里程桩号 及位置 含水 量 （%） 湿密度 （g/cm3） 里程桩号 及位置 压实度 （%） 压实度 （%） 干密度 （g/cm3 ） 1市政试-10 单个值测定值 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 第 页 共 页 结 论 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 试验单位 （盖章） 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 备 注 受压面积 mm2 样品编号 工程名称 。 试压日期 抗压强度（MPa） 边长 （直径） mm 市政基础设施工程 岩石抗压强度试验报告岩石抗压强度试验报告 报告编号 。 工程部位 。 试验日期 . 石料产地 。 委托单位 。 收样日期 。 试验类别 。123456789101112131415 质检员： 合格 点数 合格率 （%） 技术负责人：填表人：年 月 日 应检 点数 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 市政基础设施工程 工序质量检验评定续表 市政质检15.2 工程名称：承包单位：共 页第 页序号 1 2 3 4 12345678910111213141516 1 2 3 4 5 6 7 平均合 格率 （%） 评定 等级 质检员： 市政基础设施工程 工序质量检验评定表 市政质检15.1 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号位置 检查项目质 量 要 求质 量 情 况 质量保证资料质量保证资料必须满足相关管理法规和质量标准的要求 应检 点数 合格 点数 合格率 （%） 序号实测项目 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 承包 单位 自评 意见 技术负责人：填表人：年 月 日 监理 意见 项目负责人： 年 月 日监理工程师： 年 月 日市政基础设施工程市政基础设施工程 工 程 临 时 延 期 审 批 表工 程 临 时 延 期 审 批 表 工程名称： 编号： 市政监14 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工 程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工 期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请 你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期： s市政基础设施工程市政基础设施工程 工程临时延期申请表工程临时延期申请表 工程名称： 编号： 市政监7 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方 申请工程延期，请予以批准。 附件： 1、 工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、 证明材料 承包单位： （章） 项目经理： 日 期：一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 。 市政基础设施工程市政基础设施工程 工 程 变 更 单工 程 变 更 单 工程名称： 编号： 市政监18 致： （监理单位） 由于 原因，兹提 出 工程变更 （内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位： （章） 代表人： 日 期：市市政政基基础础设设施施工工程程 工工程程开开工工复复工工报报审审表表 工程名称： 编号： 市政监1 致： （监理单位） 我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具 备了开工复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工复工指令。 附： 1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期：市市政政基基础础设设施施工工程程 工工 程程 支支 付付 申申 请请 表表 工程名称： 编号： 市政监5 致： （监理单位） 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建 设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） ， （小写： ），现报上 工程付款申请表 ，请予以审查并开具工程款支付证书。 附件： 1、 工程量清单； 2、 计算方法。 承包单位： （章） 项目经理： 日 期：市市政政基基础础设设施施工工程程 工工 程程 暂暂 停停 令令 工程名称： 编号： 市政监12 致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方必 须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位 （工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期：市市政政基基础础设设施施工工程程 工工程程最最终终延延期期审审批批表表 工程名称： 编号： 市政监21 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条规定，我方对你方提 出的工程延期申请（第 号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从 原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方 执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期：市市政政基基础础设设施施工工程程 工工程程材材料料/ /构构配配件件/ /设设备备报报审审表表 工程名称： 编号： 市政监9 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料构配件设备数量如下（见附件 ）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。 附件： 1、 数量清单 2、 质量证明文件 3、 自检结果 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 经审查上述工程材料构配件设备， 符合不符合设计文件和规范的要求， 准许不准许进场， 同意不同意使用于拟定部位。 项目监理机构： （章） 专业监理工程师：市政基础设施交接书 市政交-1 （道路、排水） 市政基础设施工程行政主管部门： 填写日期： 年 月 日 说明 一、为加强市政基础设施的管理、维护，特建立市政基础设施交接书制度。 二、凡市政基础设施基建及大中修工程，在竣工验收的同时，必须填写市 政基础设施交接书，办理交接手续 三、市政基础设施交接书由市政基础设施工程维修管理部门交建设单位组 织填写、办理签章。 四、市政措施交接书一式三份，分别交由当地市政基础设施工程主管部门 和市政工程维修管理部门档案处和施工单位保存。 工程概况 第1页共6页 工程名称 路址 起止里程 市市政政基基础础设设施施工工程程 工工 程程 款款 支支 付付 证证 书书 工程名称： 编号： 市政监13 致： （建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期 支付工程款（大写） （小写）： 。请按合同 规定及时付款。 其中： 1、 承包单位申报款为： 2、 经审核承包单位应得款为： 3、 本期应扣款为： 4、 本期应付款为： 附件： 1、 承包单位的工程付款申请表及附件； 2、 项目监理机构审查记录。 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期：市政基础设施工程 工 程 洽 商 记 录 编号： 市政施管11.2 工程名称 承包 单位 洽商事项： 参 加 单 位 及 人 员 建设单位设计单位承包单位监理单位 复核人：记录人： 年 月 日市政基础设施工程 工 程 洽 商 记 录 汇 总 表 第页共页市政施管11.1 序号洽商记录编号对应施工图号洽商部位或名称洽商日期 技术负责人：复核：制表：市政基础设施工程 工程测量记录 市政施2 工程名称：承包单位： 桩号 中 心 位 置标高 备注设计值实侧值偏差 设计（m）实侧（m）偏差（mm） XYXYXY 技术负责人：复核人：测量人： 年 月 日市市政政基基础础设设施施工工程程 工工 程程 竣竣 工工 报报 验验 单单 工程名称： 编号： 市政监10 致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检 合格，现报上，请予以检查和验收。 附件： 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 经初步验收，该工程 1、 符合不符合我国现行法律、法规要求； 2、 符合不符合我国现行工程建设标准； 3、 符合不符合设计文件要求； 4、 符合不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格不合格，可以不可以组织正式验收。 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期：市政基础设施工程 工 程 竣 工 验 收 报 告 市政备-1 工程名称： 验收日期： 建设单位（盖章） 一、工程概况 工程名称工程地点 工程规模 工程造价 （ 万元） 结构类型工程用途 施工许可证证号开工日期 监督单位监督登记号 建设单位 勘察单位 资 质 证 号 施工单位 监理单位 施工图审查单位 二、工程竣工验收实施情况 （一）验收组织 建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收驵，根据工程特点，下设若干 专业组。 1、验收组 组长 副组长 组员 2、专业组 专业组组 长组 员 道路工程 桥梁工程 排水工程 给水工程 隧市市政政基基础础设设施施工工程程 工工程程项项目目施施工工管管理理机机构构审审查查表表 工程名称： 编号： 市政监19 项目 名称 审查内容审查结果备注 组织 结构 质量管理体系符合/不符合 技术管理体系符合/不符合 质量保证体系符合/不符合 管理 制度 质量管理制度建立健全/不建立健全 技术管理制度建立健全/不建立健全 专职 管理 人员 资格证 项目负责制符合/不符合 项目质量保证负责人符合/不符合 项目安全管理负责人符合/不符合 质量检查员符合/不符合 施工员符合/不符合 试验员符合/不符合 材料员符合/不符合 特种 作业 人员 上岗市政工程单位工程质量综合评分表 市政附表十 工程名称工程地点 开工日期竣工日期 工程造价 施工负责人 施工单位 工 程 评 定 1、资料评分 2、外观评分 3、实测得分 4、工程综合评分 5、质量等级 备 注 检查单位（盖章）检查负责人:检查人:日期: 工程外观和质量保证资料中主要问题均应计入表中，必要时另加附页。市政工程外观项目评分表 市政附表八 工程名称工程地点 施工单位施工负责人 序号检查项目主要质量问题评价档次单项评分工程评分 外观 严重 问题 摘记 打分 原则 （1）各检查项目按先后定性后定量的原则以优，合格，不合格三个质量档次分别给予85100分 、 7084.9和70的分值。 （2）外观评分等于各检查项目的评分平均值。 负责人：检查人：年 月 日市政工程实测实量评分表 市政附表九 工程名称工程地点 施工单位施工负责人 序 号 实测项目 允许偏差（mm ） 实测频率各实测点偏差（mm） 应检 点数 合格 点数 合格率 （） 范 围点 数123456789101112131415 实测得分 道路工程：其他工程： （1）车行道平均合格率得分平均合格率 （2）人行道、侧石平均合格率 （3）得分（1）0.7+（2）0.3 检查人：年 月 日市政工程质量保证资料评分表 市政附表七 工程名称主要工作量（万元）施工单位开竣工日期 序号检查内容检查重点检查情况标准分实得分 1 主体结构 1、道路各层密度（压实度）试验。2、回填土压实度。3、混凝土 强度。4、预应力张拉。5、桩基质量要求齐全（含动载试验，无破 损试验）。6、沥青混凝土含油量试验。 22技术质量 试验资料 2 原材料试验 1、水泥、钢材、砂、石、砖、石灰、石灰土中的土、沥青等 原材料试验资料。2、计量设备校核资料。3、各种预制件合 格证书及试验资料。4、主要外购件合格证。 22 各种预制件质量资料 合格证明 3市政排水工程外观评分表 市政附表三（甲） 工程名称工程地点施工单位施工负责人 填土认证 （分层压实、含水量、密度）认证单位 闭水认证认证单位 检查项目外观要求存在问题应得分实得分加权系数评分 排管 1、管道平顺，直顺，无倒流水，缝宽均匀50 0.3 2、接口平直止水装置准确，抹带密实，饱满 ，无裂缝，空鼓，不漏水 30 3、构件质量符合要求。20 顶管 1、接口密实、平顺、不脱落，止水装置符合 要求，内涨圈对中，不漏水。 50 2、线形直顺，坡度正确。30 3、构件符合要求，无破损。20 砖石渠 1、墙面平直，砂浆饱满，错缝砌筑，无通缝 市政排水工程实测实量评分表 市政附表六 工程名称工程地点施工单位 施工 负责 人认证项目应检点合格点合格率认证单位认证项目应检点合格点 合格 率 认证单位 管内底高程 填土压 实度 胸膛 顶管中线位移路槽0800mm 排管中线位移路槽1500mm 序 号 实测项目 允许偏差 （mm） 实测频率各实测点偏差（mm） 应检 点数 合格 点数 合格率 （） 范围点数12345678910 11 12 13 14 15 1、 排管 管内 底高程 D1000mm10井内管口2 D1000mm15井内管口2 倒虹管30井内管口2 2、 排管 邻管 错口 D1000mm3两井间3 D1000mm5两井间3 3、 顶管 管内底 高程 D1500市政桥梁工程外观评分表 市政附表二（甲） 工程名称工程地点施工单位施工负责人 检查项目外观要求存在问题应得分实际得分加权系数评分 下 部 结 构 1、混凝土无缺边、掉角、露筋、蜂麻、孔洞。 线角挺拔，线形顺直，无凹凸，美观，接缝平 顺。 70 0.4 2、沉降缝贯，垂直，位置准确，边角整齐。15 3、支座位置准确，平稳，接触严密。15 上 部 结 构 1、梁板拱杆件直顺，一致，混凝土施工缝平顺 ，无蜂麻、露钢筋、缺边掉角，允许范围外的 裂缝。接缝平顺。 70 0.2 2、各部位平行、垂直、对称关系准确无异常。15 3、安装准确，梁、拱肋底高市政桥梁工程实测实量评分表 市政附表五（甲） 工程名称工程地点施工单位施工负责人 认证项目应检点合格点合格率认证单位认证项目应检点合格点合格率认证单位 桩高程 桩强度 序 号 实测项目 允许偏差（ mm） 实测频率各实测点偏差（mm） 应检点数 合格点数 合格率（ ） 范围点数123456789 10 11 12 13 14 15 16 1跨径10每跨2 2桥下净空设计每跨3 3砌筑墩台尺寸 长+20，-10 每墩 台 2 宽102 4砌筑墙面垂直度0.5且30 每墩 台 2 5砌筑墙面平整度30 每墩 台 2 6 混凝土墩台尺 寸 长10 每墩 台 2 宽10，-82 7混凝土墙面垂直度 0.25H且 25 每墩 市政道路工程外观评分表 市政附表一（甲） 工程名称工程地点施工单位施工负责人 检查项目外观要求存在问题应得分实际得分加权系数评分 沥 青 混 凝 土 面 层 1、面层平整坚实、无脱落、掉渣、裂缝、推 挤、烂边、粗细料集中等现象。 50 0.4 2、10t以上压路面碾压无明显轮迹。10 3、接茬应紧密、平顺、烫缝不应枯焦。20 4、面层与路缘石及其他构筑物应接顺，不得 有积水现象。 20 侧缘石 1、侧石、缘石必须稳固，线直弯顺，无折角 ，顶面应平整无错牙，侧石钩缝严密，缘石不 得阻水。 70 0.2 2、侧石背后填土必须密实。30 人行道 1、铺砌必市政道路工程实测实量评分表 市政附表四（水泥） 工程名称认证项目应检点数合格点合格率认证单位 工程地点面层抗压强度 施工单位面层扛折强度 施工负责人面层厚度 序 号 实测项目 允许偏差实测频率各实测点偏差（mm） 应检点数 合格点数 合格率 （mm）范围点娄12345678910 11 12 13 14 15（%） 1 车 行 道 厚度+20，-5每工程3 2平整度520m 路 宽 91 9152 153 3 相邻板高 差 320m 路 宽 91 9152 153 4宽度-2040m1 5中线高程2020m1 6横坡 10且不大 于0.3% 20m 路 宽 92 9154 156 7纵缝直顺10 100m 缝长 1 8横缝直顺10 40m 缝长 1 9 井框与路市政施管1 市政基础设施工程 开 工 报 告 工程名称： 工程地点： 填报单位： 审批单位： 批准日期： 市政基础设施工程 开 工 报 告 第1页共2页市政施管1 工程名称 工程地 点 建设规模 结构类 型 建设单位 法人代 表 项目负 责人 勘察单位 资质证 书号 项目负 责人 设计单位 资质证 书号 项目负 责人 承包单位 资质证 书号 法人 代表 监理单位 资质证 书号 项目 总监 质监机构 安监机 构 中标通知 书号 合同编 号 施工图设 计审查文 件号 施工组 织设计 编审情 况 现场“三 通一平” 及临设满 足施工情 况 项目主要管理人员资格证书号 项目市政基础设施工程 悬臂拼装块体安装质量检验评定表 市政质检46.2 工程名称： 承包单位： 部位名称桩号、位置 主要工程数量 序号 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 1第9.0.1条 水泥混凝土构件安装时，构件混凝土的强度不应低于设计对安装所 要求的规定。若无设计要求时，则不应低于设计规定的70%。安装后 构件不得不硬伤、掉角和裂纹等缺陷。 2第9.0.2条外露铁件必须作防锈处理。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm)应检 点数 合格 点数 合格市政基础设施工程 户户内内燃燃气气管管道道强强度度严严密密性性试试验验报报告告 市政试-61 报告编号 .试验类别 . 委托单位 .工程名称 . 试验日期 . 试验项目 强度 严密性 试验压力 允许压力降 试 验 范 围 楼号 户数 主立管（数量） 引入口（数量） 燃气表（数量） 燃气灶（数量） 热水器（数量） 试验情况： 强度试验压力 kPa 保压 分钟 压力降 kPa 严密性试验压力 kPa 保压 分钟 压力降 kPa 试验结果： 备 注 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位 （盖章） 试验单位地址： 联系电市政基础设施工程 护底、护坡、挡土墙（重力式）质量检验评定表 市政质检29 工程名称： 承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 主要工程数量 序号 检查项目 CJJ190 质 量 要 求质 量 情 况 1第6.7.1条砌体砂浆必须嵌填饱满、密实。 2第6.7.2条灰缝应整齐均匀，缝宽符合要求，勾缝不得有空鼓、脱落。 3第6.7.3条砌体分层砌筑必须错缝，其相交处的咬扣必须紧密。 4第6.7.4条沉降缝必须直顺贯通。 5第6.7.5条 预埋件、泄水孔、反滤层、防水设施等必须符合设计规范的 要求。 6第6.7.6条干砌石不得有松动、叠砌和浮塞现象。 质保资料必须符市市政政基基础础设设施施工工程程 报报验验申申请请表表 工程名称： 编号： 市政监4 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工程报验表， 请予审查和验收。 附件： 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： （章） 总专业监理工程师： 日 期：市政基础设施工程 抹灰质量检验评定表 市政质检51 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目CJJ290质 量 要 求质 量 情 况 1第11.1.1条抹灰砂浆配合比成分、稠度等必须符合设计或规范要求；使用外掺剂必须经试验室确定。 2第11.1.2条装饰抹灰层的颜色必须符合设计要求，色泽一致。 3第11.1.3条抹灰层面层不得有裂纹，各抹灰层之间及抹灰层与基层之间应粘结牢固，不得有脱层、空鼓现象。 4第11.1.4条抹灰分格条不得有错缝、掉棱或掉角，缝的宽度与深浅应一致。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量市政基础设施工程 拱肋、拱桁、拱波安装质量检验评定表 市政质检47 工程名称： 承包单位： 部位名称桩号、位置 主要工程数量 序号 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 1第9.2.1条拱肋（桁）的各段联接必须牢固，并符合设计要求。 2第9.2.2条 拱肋（桁）的拱脚处必须与拱座接触严密、稳固，拱波的支点处 必须用砂浆嵌填饱满密实。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应检 点数 合格 点数 合格 率% 123456789 1 拱 肋 （桁） 纵轴线平面位置 5 市政基础设施工程 挖孔桩施工记录 市政施6 工程名称：承包单位：共 页第 页 墩台号桩号地面标高（m） 设计桩径（m） 设计孔深（ m） 设计桩顶标高（ m） 设计桩底标高（m ） 实际桩底标高（ m） 护筒壁 顶标高（m） 开工时间年 月 日完工时间年 月 日 日 期 时间 开挖 方式 工作 内容 挖孔深度（m） 挖孔实际 桩径 （m） 地质 情况 备注 起止 时分时分本次累计 技术负责人：质检员：施工员：年 月 日市政基础设施工程 挖孔灌注桩隐蔽验收记录 市政质检88 工程名称：承包单位： 桩号、位置检查日期年 月 日 检查 部位 设计或规范值实际验收情况 几 何 尺 寸 桩径（cm）偏位情况验收结论成孔断面示意图 桩长（m）孔口孔底承包单位自检意见： 桩顶标高（m）前前 桩底标高（m）后后 开孔直径（cm）左左 桩埋入岩层深度（m）右右项目负责人： 扩大头 尺寸 直径D1桩身垂直度% 监理意见： 高度h桩顶偏位cm 高度h1开挖时间 钢筋 笼检 查 钢筋笼长度、直径、 分段 终孔时间 主筋规格、根数孔口标高（m） 箍筋规格、间距护壁标高（m） 加强筋规格、市政基础设施工程 排水基础垫层质量检验评定表 市政质检36.2 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目质 量 要 求质 量 情 况 CJJ390第4.2.1条混凝土基础不得有石子外露、脱皮、裂缝等现象，伸缩缝位置应正确、垂直、贯通。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 合格率（ %） 1234567891011121314 1 垫 层 灰土压实度 95% 2高程0，15 3中线每侧宽度10 4厚度15 5 基 础 混凝土抗压强市政基础设施工程 排水管平基质量检验评定表 市政质检56.1 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目 CJJ390质 量 要 求质 量 情 况 1 第3.2.1条 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 合格率 （%） 123456789101112131415161718 1混凝土抗压强度 必须符合附录 三的规定 2中线每侧宽度10，0 3高 程0，-15 4厚 度 不小于设计规 定 5麻 面 面 积1% 承包 单位 自评 意见 监理 意见 平均主要工程数量 序号 1 2 123456789101112131415161718 10，30 2不小于规定 3不小于规定 质检员： 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 质 量 要 求质 量 情 况 共 页第 页 部位名称桩号、位置 市政基础设施工程 排水管（渠）沟槽质量检验评定表 市政质检55 检 查 项 目 CJJ390 第3.1.1条严禁扰动槽底土壤，如发生超挖，严禁用土回填。 槽底不得受水浸泡或受冻。 第3.1.2条 工程名称：承包单位： 监理 意见 项目负责人： 质 保 资 料 监理工程师：年 月 日年 月 日评定等级 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 管（渠）结构 。试验日期 。 1.试验规程及评定依据 ； 起止井号 试验结果 1. 全长 米，经 小时共渗 立方米 目测渗漏情况 试验水头高于上游管内顶 米 号井段至 号井段 ，带 号井 管径或断面尺寸接口作法 2. 折合 立方米/(24小时公里) 立方米/（24小时 公里)允许渗水量 市政基础设施工程 市政试-53 排水管（渠）道闭水试验报告排水管（渠）道闭水试验报告 报告编号 。 委托单位 。 试验类别 。 工程名称 。 2.见证人（监督员） 。 第 页 共 页 试 验 次 数第 次 共试 次 备 注 试 验 结 论 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联市政基础设施工程 排水管管座质量检验评定表 市政质检56.2 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检查项目 CJJ390质 量 要 求质 量 情 况 1 第3.2.1条 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 合格率 （%） 123456789101112131415161718 1混凝土抗压强度 必须符合附录 三的规定 2肩 宽100，5 3肩 高20 4麻 面 面 积1% 承包 单位 自评 意见 监理 意见 平均合格率 （%） 项目负责人：年 月 日市政基础设施工程 排水管道安装、接口质量检验评定表 市政质检57 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称主要工程数量桩号、位置 序号检 查 项 目质 量 要 求质 量 情 况 1 CJJ390 第3.3.1条 管道必须垫稳，管底坡度不得倒流水，缝宽应均匀，管道内不得有泥土砖石、砂 浆、木块等杂物。 第3.4.1条 承插口或企口多种接口应平直，环形间隙应均匀，灰口应整齐、密实、饱满，不 得有裂缝、空鼓等现象。 第3.4.2条抹带接口应表面平整密实，不得有间断和裂缝、空鼓等现象。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目序号 1 2 3 12345678910111213141516 1 强度符合 设计要求 长度 宽度 高 310% 市政基础设施工程 支墩质量检验评定表 工程名称：承包单位：市政质检84 桩号位置 检查项目质量要求质量情况 部位名称主要工程数量 GB5026897 第9.3.1条 管道及管道附件的支墩和锚定结构应位置准确，锚定应牢固。 GB5026897 第9.3.2条 支墩应在坚固的地基上修筑。当无原状土做后背墙时，应采取措施保证支 墩在受力情况下，不致破坏管道接口。当采用砌筑支墩时，原状土与支墩 间应采用砂浆填塞。 GB5026897 第9.3.3条 管道支墩应在管道接口做完、管道位置固定后序号 1 2 3 4 123456789101112131415 1 2 3 4 共 页第 页 监理 意见 项目负责人： 年 月 日监理工程师： 年 月 日 平均合格率 （%） 评定等级 第6.6.4条 规定值或 允许偏差 (mm) 检查项目 部位名称 CJJ190第6.6.1条 质量要求 主要工程数量 收水井内壁抹面必须平整，不得起壳裂缝。 质 量 情 况 桩号、位置 市政基础设施工程 收水井、支管质量检验评定表 市政质检28 工程名称：承包单位： 第6.6.2条 10 井框、井篦必须完整无损，安装应平稳。 第6.6.3条 质量保证资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 合格率 （%） 序 号 各 实 侧 承包单位 交底人 接收人 交底日期交底部位 年 月 日 会 签 栏 参加单位 交底内容： 参加人员 交底单位 复核人： 记录人： 市政基础设施工程 施工图交底纪录 编号： 市政施管8 工程名称 接收单位承包单位 主持人 会审日期 序号 姓名职务姓名职务 市政基础设施工程 施工图会审纪录 编号： 市政施管7 工程名称 主持单位 图纸会审 部位 会审中发现的问题处理情况或意见 参加会审单位及人员 单位名称单位名称 复核人： 记录人： 年 月 日工程名称：工程名称： 承包单位：承包单位： 项目经理：项目经理： 审审 批批 人：人： 项目技术负责人：项目技术负责人： 项目安全负责人：项目安全负责人： 市政基础设施工程 施施 工工 总总 结结 市政施管17 审批日期：审批日期：年 月 日年 月 日 姓名资格证书号 第1页 共 页 年 月 日 万元 年 月 日 日历天 结构类型 勘察单位 监理单位 安监机构 竣工质量 竣工造价 实际工期日历天 万元 技术职称岗位职务 安全评价 施工员 质量 目标 安全 目标 项 目 主 要 负 责 人 职 务 项目 经理 技术负 责人 施工管理 负责人 施工安全 负责人 质部位名称 交底日期 交底人 接收人 市政基础设施工程 施工技术交底记录 编号： 市政施管10 工程名称 工序名称 年 月 日 交底单位 接收单位 交底内容： 会 签 栏 参加单位参加人员 复核人： 记录人： 年 月 日工程名称： 星期天气：风力：风向：最高气温： 最低气温： 记 录 填表人： 作业人员 数量 管理人员 数量 市政基础设施工程 施 工 日 记 市政施28.2 承包单位： 技术负责人：年 月 日承包单位 交底人 接收人 交底日期 参加单位(部门) 复核人： 记录人： 交底部位 年 月 日 交底内容： 会 签 栏 参加人员 交底单位 接收单位 市政基础设施工程 施工组织设计(方案)交底记录 编号： 市政施管9 工程名称专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期 ： 总监理工程师意见： 总监理工程师： 日 期 ： 市政基础设施工程市政基础设施工程 施工组织设计(方案)报审表施工组织设计(方案)报审表 工程名称： 编号： 市政监2 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织 设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位： （章） 项目经理： 日 期：施工 部位 里程 桩号 里程 备 注 施工员：技术负责人：质检员：年 月 日 记录项目施工情况记录 里程 设计 要求 市政基础设施工程 施工记录 市政施37 工程名称： 承包单位：12345678910111213 直径mm 高度mm m kN MPa MPaMPa %MPa 市政试-34 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员) 。 试 验 结 论 无侧限抗压强度标准差 年 月 日 年 月 日 试 件 编 号 Rc0.95偏差系数 ( Cv ) 无侧限抗压强度(Rc) 无侧限抗压强度平均值 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 混合料种类规格 。 试验类别 。 试验最大压力(P) 龄 期 试 压 日 期 试 件 尺 寸 受压面积 最大干密度 , 。 养生龄期及方法 。 市政基础设施生产单位 使用单位 水泥粉煤灰水 含水量 （%） 初凝时间安定性 烧失量 （%） 质检员：年 月 日 检验结果 强度检验结果 检验结果 检查结果 水泥、石灰剂 量（%） 技术负责人：材料员： 混合 料主 要质 量指 标 检查项目 设计值 实测值 试验编号 无侧限抗压强度 （MPa） 检验结果 出厂 质量 评定 意见 生产单位： （公章） 级配情况 试验编号 粉 煤 灰 检验项目 实测值 检验项目 试验编号 实测值 混合料 配合比 材料名称 实测值 石 灰 检验项目 原 材 料 质 量 水 泥 试验编号 试验编号 最大粒径（mm） SiO2+Al2O3含量（%） 压碎值（%） 集 试验日期 . 试验结果 2.见证人（监督员） 。 结论 样品编号 . 报告编号 . 试验类别 . 委托单位 .工程名称 . 工程部位 . 备注 1.试验规程及评定依据 ； 要求试验项目 材料名称 . 送样日期 . 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 市政基础设施工程 材料试验报告材料试验报告 市政试-15 代表数量 .产地或厂牌号 .工程名称： 吊 装 部 位 机具型号 XY 技术负责人： 承包单位： 构件型号名称及编号 安装 位置 安装 标高 就位情况 固定 情况 接缝 方式 备注 天 气 情 况 机具编号 质检员：施工员：年 月 日 市政基础设施工程 构件吊装施工记录 市政施24声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外） 市政试-47 市政基础设施工程市政基础设施工程 构件无损检测试验报告构件无损检测试验报告 年 月 日 报告编号: 、 . 委托单位: . 工程名称: . 试验单位 (章): .序号 1 2 1234567891011121314 1 2 3 4 5 质检员： 技术负责人：填表人：年 月 日 监理 意见 项目负责人： 平均合格率 （%） 评定等级年 月 日监理工程师： 承包 单位 自评 意见 年 月 日 合格率 （%） 顶面高程 0，20 轴线位移50 平面尺寸+100，0 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 CJJ290第4.4.1条垫层必须铺筑均匀，整平拍实。 第4.4.2条混凝土浇筑前，基底表面必须保持干净，无淤泥、杂物。 检查项目质 量 要 求质 试 样 干 密 度 (g/cm3) 市政基础设施工程 备 注 含水量（%） 湿试样质量（ g ） 试样湿密度（g/cm3） 干试样质量（ g ） 含水量（%） 水分质量（ g ） 1 盒+湿试样质量（ g ） 盒+干试样质量（ g ） 含 水 量 的 测 定 铝盒号码 平均含水量（%） 铝盒质量（ g ） 模筒质量（ g ） 报告编号 试验类别 . 市政试-43 模筒+湿试样质量（ g ） 委托单位 工程名称 . 样品编号 . 试验次数 910234 标准击实试验报告标准击实试验报告 送样日期 试验日期 . 取样地点 试样种类 . 模筒体积（cm3） 5678 试样干密度（g/cm3） 第 页 共 页 1.本试验方法序号 1 2 3 4 1234567891011121314 1 2 3 4 5 6 质检员： 技术负责人：填表人：年 月 日 平均合格率 （%） 项目负责人：监理工程师：年 月 日评定等级 承包 单位 自评 意见 合格率 （%） 监理 意见 垂直度 相邻栏杆扶手高差 灯柱平面位置 直顺度 序 号 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 实测项目 应检 查数 合格 点数 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 第9.4.4条栏杆、灯柱、人行道板安装允许偏差应符合有关规定。 第9.4.2条 第9.4.3条 栏板与栏杆接缝处的填缝砂浆必须饱满，伸缩缝必须全部贯通。 质 序号 1 2 3 1234567891011121314 150 2200 质检员： 承包 单位 自评 意见 技术负责人：填表人：年 月 日 监理 意见 平均合格率 （%） 项目负责人：年 月 日 高程 间距 评定等级监理工程师：年 月 日 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 合格率 （%） 第12.4.2条泄水断面及坡度不得小于设计规定。 第12.4.3条反滤层的各种材料规格必须符合设计规定，各种材料不得混杂。 检查项目CJJ290质 量 要 求质 量 情 况 第12.4.1条编号： 工程名称供货单位 生产厂家使用单位 使用部位品种、牌号出厂日期 产品批号 代表数量 材料员： 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人：质检员：年 月 日 年 月 日 年 月 日 出厂检验 报告编号 进场（厂） 日期 市政基础设施工程 桥 梁 伸 缩 缝 出 厂 合 格 证 市政证14工程名称： 施工里程伸缩缝型号 缝槽的清理情况 设计 实际 锚固螺栓、螺帽 的牢固情况 加强钢筋与螺栓 焊接情况 设计左中右 实际 设计 实际 其他 备注 技术负责人：施工员： 安装温度 锚固螺栓间距、 数量 伸缩缝宽（cm） 伸缩缝标高 （m） 施工起止日期 伸缩缝顺直度 市政基础设施工程 桥梁伸缩缝安装记录 市政施26 承包单位： 设计值安装时实测值 伸缩缝平整度 质检员：年 月 日 伸缩缝中心与 梁端缝偏位序号 1 2 3 4 12345678910 1符合设计要求 22 大型 0.2 小型 0.3 43 共 页第 页 桩号、位置 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 市政基础设施工程 桥梁变形装置质量检验评定表 市政质检63 工程名称： 合 格 率% 第12.3.2条 伸缩装置缝面应平整，伸缩性能必须有效。不得有堵塞、渗 漏、变形和开裂等现象。 第12.3.3条 第12.3.4条 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 沉降装置必须垂直，接触面平整；混凝土基础、压顶与挡墙墙 身的沉降装置须在同一垂直线上，并使其在基桩间隙中通过。 止水装置缝面应顺直、平整；填充料必须嵌填密编号： 工程名称供货单位 生产厂家使用单位 使用部位品种、牌号出厂日期 产品批号 代表数量 材料员： 年 月 日 市政基础设施工程 市政证13 桥 梁 支 座 出 厂 合 格 证 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人：质检员：年 月 日 年 月 日 出厂检验 报告编号 进场（厂） 日期序号 1 2 3 4 5 6 12345678910 15 210 市政基础设施工程 桥面铺装质量检验评定表 市政质检53 工程名称： 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 第12.2.1条面层与基层必须结合牢固. 第12.2.2条桥面泄水孔的进水口必须低于桥面，泄水不得流向墩台。 第12.2.3条桥头排水沟必须畅通，不得冲刷路堤。 第12.2.4条桥面防水层应符合设计要求。 第12.2.5条桥面厚度应符合设计要求 第12.2.6条桥面铺装面层允许偏差应符合规定。 合 格 率 % 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 市政质检85 设计实际设计实际设计实际设计实际设计实际动测声测抽芯静载 技术负责人：监理工程师：年 月 日质检员：填表人： 备注 持力层地质情况桩长(m)桩径（m）桩底标高（m） 市政基础设施工程 桩基础施工质量汇总表 检测情况桩身混凝 土强度 （MPa） 序号桩号 嵌岩深度（m） 承包单位：共 页第 页工程名称：主要工程 数量 序号 1 2 3 4 5 1234567891011121314 10； 20 5 220 3 焊接50% 绑扎25% 4 项目负责人： 质检员： 116 质 量 要 求 成型前必须按设计要求配制钢筋的级别、钢种、根数、形状、直径等。 绑扎成型时，铁丝必须扎紧，不得有滑动、折断、移位等情况。 质 量 情 况 市政基础设施工程 钢筋成型与安装质量检验评定表 市政质检41.1 检查项目CJJ2-90（CJJ3-90） 第7.3.1条(5.5.10) 第7.3.2条 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 质 保 资 料 第7.3.3条 第7.3.4条 第7.3.5条 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 成主要工程数量 序号 1 2 3 123456789101112131415161718 120 20 与道路的规定 一致 10 15 质检员： 监理工程师： 3 评定等级 监理 意见 技术负责人：填表人：年 月 日 平均合格率 （%） 项目负责人：年 月 日 合格率 （%） 年 月 日 井身尺寸 （长、宽、直径） 路面 承包 单位 自评 意见 2 井盖 高程 非路面 井底 高程 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 第3.6.3条井框、井盖必须完整无损，安装平稳，位置正确。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 CJJ39符合/不符合 符合/不符合 备注 检测（试验）能力表 实际操作考查 设备配置情况 符合/不符合 符合/不符合 符合/不符合 资质1符合/不符合 市政基础设施工程市政基础设施工程 检测/试验室审查表检测/试验室审查表 工程名称： 编号： 市政监20 序 号 考核项目考核内容考核结果 技术人员 操作人员 对工程申请开展试验项目的试验 环境的要求 资质等级证书、计量认证合格证书、 实验室认可证明文件 计量检定/校准证明文件 运行状态检查、设备运行记录 质量管理手册、试验记录、技术档案 试验室负责人 符合/不符合 检测（试验） 能力 仪器设备 管序 号 1 2 3 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 8 9 部位名称桩号、位置 市政基础设施工程 模板质量检验评定表 市政质检38 共 页第 页 模板及支撑不得有松动、跑模或下沉等现象。 第6.0.2条模板必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净。 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 工程名称： 承包单位： 第6.0.3条凡需起拱的构件模板，其预留拱度应符合规定。 第6.0.1条 合 格 率 % 相邻两板表面高低差 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差(mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 表面混凝土桩断面 示意图 盘车数立方数 导管 长度 （m） 埋管深度 （m） 市政基础设施工程 水下混凝土灌注记录 市政施16 工程名称： 承包单位： 混凝土坍落度（cm) 桩位(槽段)编号 设计孔槽底标高 （m） 终孔时孔槽底标高 (m) 总混凝土量（m3） 孔内混凝 土面高度 （m） 编 号数量（组）试块留置 有无见证标养 见证人签名 技术负责人：年 月 日质检员：施工员： 取样人签名 构筑物编号 混凝土灌注量(m3) 实测坍落 度（cm） 设计桩墙顶标高 （m） 护筒顶标高（m） 钢筋笼顶标高（m） 导管总长（m） 观测记 录时间 天然地面标高 桩径或墙厚（cm)试验日期 . 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 水池名称 试 验 结 论 备 注 市政基础设施工程 水池满水试验报告水池满水试验报告 报告编号 .试验类别 . 市政试-54 委托单位 .工程名称 . 年 月 日 时 分 末读数两次读数差 允许渗水量(L/m2 d) 水面面积A1(m2) 湿润面积A2(m2) 测读时间 水池水位 E（mm） 初读数 水池结构 水池平面尺寸（m m） 水深（m） 测读记录（mm） 年 月 日 时 分 蒸发水箱水位 e（mm） 大气温度 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书编号： 工程名称供货单位 生产厂家使用单位 品种、强度 等级 出厂日期 复验单 编号 复验结果 材料员： 技术负责人：质检员：年 月 日 年 月 日 进场（厂） 日期 使用部位 粘贴出厂质量合格证或检验报告 产品批号 代表数量 年 月 日 取样见证人 出厂检验报 告编号 市政基础设施工程 水 泥 出 厂 合 格 证 市政证1序号 1 2 3 4 12345678910 1 2 宽 高 壁厚 4 5 6 8 9 10 11 12 3 7 垂直度 桩号、位置部位名称 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求 第8.0.3条 第8.0.4条 承包单位：共 页第 页 断面 尺寸 市政基础设施工程 水泥混凝土构筑物(构件)质量检验评定表(一) 市政质检44.1 工程名称： 预应力筋的孔道必须通顺、洁净。张拉后压浆必须密实。 预应力混凝土构筑物（构件）中非预应力部分（如隔板、堵头等）允 许有0.2mm以下的收缩裂纹，其余部分不应出现裂纹。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 质 量 情 况 第8.0.1条 第8.0.2序号 1 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 8 9 年 月 日 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 承包 单位 自评 意见 平均 合格率 （%） 项目负责人： 序号实 测 项 目 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 监 理 意 见 监理工程师： 年 月 日 构筑物尺寸 每侧不超过 该面积的1% 应检 点数 必须符合 GBJ82的规定 20 评定 等级 20 0.5%且不大于50 麻面 墙面垂直度 市政基础设施工程 水泥混凝土构筑物(构件)质量检验评定表(二) 市政质检44.2 15 质保资料 合格 率% 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 10 各部位高程 混凝土坑压强度 混凝土抗渗 预序 号 1 4 12345678910 15 25 3不低于设计 4不低于设计 520，5 65 73 8-20 920 10 10且不大于 0.3% 1110 1210 132% 143 质检员： 桩号、位置 技术负责人：填表人：年 月 日 监 理 意 见 平均 合格率 （%） 质 量 要 求质 量 情 况 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 合 格 点 数 合 格 率 % 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 切缝直线段应线直，曲线段应弯顺，不得有夹缝，灌缝不得漏缝。 模板必须支立牢固，不得倾斜、漏浆。 板面边角应整齐，不得有大于0.3mm的裂缝。并不得有石子外露和 浮浆、脱皮、印痕、积水等现象。 伸缩缝必12平均 Cv= 备 注 偏差系数 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员) 。 S= 结 论 市政基础设施工程 报告编号 . 委托单位 . 混合料名称 . 试验类别 . 工程名称 . 市政试-35 工程部位 . 试验日期 . 稳定剂种类及剂量 . .送样日期 . 稳 定 剂 量 (%) 一、标准曲线标定 二、稳定剂量试验 样品编号 试验数量 取 样 位 置统计结果 标准差 x= 干灰含量 （%） EDTA耗量（ml） EDTA耗量（ml） 试验单位 （盖章） 第 页 共 页 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位地址： 联系电话： 批准： 审核： 试验： 序号责任者日期页号备注 1 2 5 6 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 3 4 7 8 12 批准： 市政试-13 蒸压灰砂砖试验报告 粉煤灰试验报告 市政试-8-2沥青混凝土用粗集料试验报告 市政试-12-2 市政试-15材料试验报告 市政试-16 市政试-19 大型预制混凝土构件结构性能 试验报告 金属洛氏硬度试验报告 小型预制混凝土构件质量试验报告 市政试-17预应 力锚固组具锚固性能试验报告 市政试-18 年 月 日 预制混凝土排水管结构性能试验报告 填表人： 市政试-20 市政试-9混凝土拌合用水质量检验报告 市政试-10岩石抗压强度试验报告 市政试-14外加剂试验池名 气室底面直径 (m) 气室体积 （m3） 测读记录 压力降 P 压力降占试验压力 (%) 池内水位 E (mm) 两次读数差 底面面积 （m2） 顶面面积 （m2）气室顶面直径 (m) 市政基础设施工程 污泥消化池气密性试验报告污泥消化池气密性试验报告 市政试-55 试验日期 . 报告编号 试验类别 . 委托单位 工程名称 . 年 月 日 时 分 末读数 池内气温 t () 大气气压 Pa 测读时间 池体结构标准(设计)允许值 气室高度（m） 池内气压 Pa 初读数 年 月 日 时 分 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明横向 （%） 纵向 （%） 横向 （） 纵向 （） 市政基础设施工程 沉井（箱）下沉施工记录 工程名称： 承包单位： 市政施15 共 页第 页 日期及起止 时间 测点 编号 测点 标高 （m） 刃脚 标高 （m） 构件名称、编号 构件尺寸 下沉前混凝土强度 （MPa） 设计刃脚标高（m） 年 月 日 倾 斜位 移 制作日期 设计地质情况 下沉方式 地质情况 水位 标高 （m） 备注 年 月 日技术负责人：质检员：施工员：序号 1 2 1234567891011121314 1 2 3 4 5 质检员： 年 月 日 垂直度2%H 监理工程师： 技术负责人：填表人： 承包 单位 自评 意见 平均合格率 （%） 评定等级年 月 日 沉井高程 监理 意见 项目负责人：年 月 日 1.5H% 混凝土抗压强度 必须符合附录三的规定 100 轴线 位移 顺桥纵轴线方向 垂直桥纵轴线方向 1%H 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 合格率 （%） CJJ290第4.3.1条沉井下沉后，内壁不得有渗漏现象。 第4.3.2序号 1 2 3 4 123456789101112131415 1 2 3 4 5 质检员： 市政基础设施工程 沉入桩质量检验评定表 市政质检33 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 检查项目质 量 要 求质 量 情 况 CJJ290第4.1.1条桩沉入后，桩身不得有劈裂。 第4.1.2条接桩必须牢固、直顺。 第4.1.3条钢管桩现场接桩焊接的电焊质量应通过探伤检查，并应符合设计要求和有关规定。 序 号 实测项目 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 合格率 （%） 斜桩倾斜度 L100 15%tan 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 监理工工程名称：第页 共页 观测点观测日期实测标高（m） 本期沉降量 （mm） 累计沉降量 （mm） 测量人备注 质检员：施工员： 市政基础设施工程 沉降观测记录 市政施27 承包单位： 观测点布置简图 自 年 月 日起 至 年 月 日止 技术负责人：年 月 日 水准点编号 水准点所在位置 水准点高程 观测日期区间编号： 工程名称供货单位 生产厂家使用单位 品种、强度 等级 出厂日期 复验单 编号 复验结果 材料员： 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人：质检员：年 月 日 使用部位年 月 日 年 月 日 代表数量 取样见证人 产品批号 出厂检验报 告编号 进场（厂） 日期 市政基础设施工程 沥 青 出 厂 合 格 证 市政证30.075 送样日期 . 备 注 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 二、亲水系数 市政基础设施工程 沥青混凝土用矿粉试验报告沥青混凝土用矿粉试验报告 试验日期 . 试验编号 .试验类别 . 委托单位 .工程名称 . 市政试-7-3 产 地 .工程部位 . 一、视密度 g/cm3 六、筛分析 筛孔尺寸(mm)0.60.15 第 页 共 页 五、0.075mm含量 % 结 论 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 样品编号 . 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 试验单位 （盖章） 三、含水量 % 四、塑性指数 . 累计筛余百53.037.531.526.519.016.013.29.54.752.360.6 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 备 注 六、压碎指标值 % 八、与沥青粘附性 级 二、水洗法0.075 mm颗粒含量 % 第 页 共 页 结 论 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 七、吸水率 % 标准值(%) 筛孔尺寸(mm) 十五、松方密度 g/cm3 十三、洛杉矶磨耗损失 % 。十四、含水量 % 四、毛体积密度 g/cm3 五、含泥量 % 十、坚固性（重量损失） %九、软石含量 % 十二、冲击值 % 9.54.752.36 市政基础设施工程 沥青混凝土用细集料试验报告沥青混凝土用细集料试验报告 一、视密度 g/cm3 试验日期 . 报告编号 .试验类别 . 委托单位 .工程名称 . 市政试-7-2 产 地 . 二、水洗法0.075 mm颗粒含量 % 四、坚固性(0.3mm部分） % 六、含 水 量 % 工程部位 . 送样日期 . 三、砂当量 g/cm3 种 类 .样品编号 . 五、松方密度 g/cm3 七、筛分折 筛孔尺寸(mm)0.0750.151.180.60.3 累计筛余百分率 （%） 质量通过百分率 (%) 备 注 2.见证人（监督员） 。 区标准值（） 第 页 共 页 试验结果属 区 砂，细度模数 。 1.试验规程及评定依序号 2 3 4 123456789101112 195% 220，5 3不小于设计 4 5-20 620 7 10且不大 于0.3% 85 质检员： 用10t以上压路机碾压后，不得有明显轮迹。 接茬应紧密、平顺、烫缝不应枯焦。 技术负责人：填表人：年 月 日 承包 单位 自评 意见 平均 合格率 （%） 评定 等级 监 理 意 见 监理工程师： 年 月 日 井框与路 面的高差 项目负责人： 年 月 日 桩号、位置部位名称 合 格 率 % 弯 沉 值 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 1第5.1.2条 表面应平整、坚实、不得有脱落、掉渣、裂缝、推挤、烂边、粗细 第5.31.526.5191613.29.54.75 2.36 1.180.60.30.15 0.08 项目 设计 实测 试验编号 矿 料 级 配 组 成 粒径（mm） （方孔筛） 设计 实际 沥 青 粗 集 料 细 集 料 矿粉 或 填料 代表数量 出厂时间 混合料配比 编号 混合料品种规格 出厂日期 出厂批号 出厂温度 生产单位 使用单位 拌和机编号 市政基础设施工程 沥 青 混 合 料 出 厂 合 格 证 市政证4 沥青品种、 标号 编号： 工程名称 使用部位 原 材 料 质 量 混 合 料 质 量 项目 实测值 试验编号 项目 实测值 试验编号 项目 实测值 延度（cm） 压碎值 （%） 视密度 小于0.075mm颗粒含量 试验单个值试验结果 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位 （盖章） 市政基础设施工程 沥青混合料动稳定度（车辙）试验报告沥青混合料动稳定度（车辙）试验报告 市政试-39 报告编号 试验类别 . 委托单位 工程名称 . 送样日期 试验日期 . . 设计指标 工程部位 . 试件密度（g/cm3） 空隙率（%） 沥青混合料种类试件制作方法 动稳定度（次/mm） 试验轮接地压强（MPa） 试验温度（） D1 （mm） D2 （mm） 试件编号取样部位 t1 （min） t2 （min） 第 页 共 页 1.试验规程及评定依据编 号 厚度 （mm) 试样密度 （g/cm3) 编 号 厚度 （mm) 试样密度 （g/cm3) 市政基础设施工程 沥青混合料密度（压实度）试验报告沥青混合料密度（压实度）试验报告 报告编号 。试验类别 . 市政试-41 标准密度 g/cm3 试验日期 。 混合料规格品种 . 试验或标准要求值 工程名称 . 里程桩号及位置 压实度 （%） 里程桩号及位置 检验方法 . 送/抽样日期 . 委托单位 。 结构层名称及厚度 . 压实度 （%） 第 页 共 页 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。备 注 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位 （盖章） 试验结论 试验单位地址五）集料筛分析 筛孔尺寸（mm）37.531.526.51913.29.54.752.361.180.60.30.150.075 累计筛余(%) 通过百分率(%) 指标（%） 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位地址： 联系电话： 批准： 审核： 试验： 年 月 日 饱和度 % 试验方法 . 市政基础设施工程 沥青混合料成品质量试验报告沥青混合料成品质量试验报告 报告编号 .委托单位 .试验类别 . 市政试-36 (二)密度 试验方法 . 毛体积相对密度 . 理论最大相对密度 . (一)稳定度 稳定度 kN . 流值 0.1mm (三)沥青含量 含油操作员 摊铺温度 天气情况碾压温度 设计 实际 技术负责人：质检员：施工员：年 月 日 日 时 分至 时 分 混合料品种规格 配合比设计报告编号 开始： 终了： 备注 取样人签名见证人签名 碾压机具 型号及重量 碾压遍数及 碾压后质量 摊铺质量 厚度（cm） 折合混合料数量（m3）宽度（m） 起讫里程桩号 气温（） 摊铺时间 混合料出厂温度 摊铺机型号 及编号 混合料供应单位 结构层名称 摊铺数量 长度（m） 市政基础设施工程 沥青混合料摊铺记录 工程名称： 承包单位： 市政施18第 页 共 页 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 市政基础设施工程 结构层厚度（mm) 沥青混合料标准密度试验报告沥青混合料标准密度试验报告 报告编号 试验类别 。 市政试-40 委托单位 工程名称 . . 结构层名称 委托日期 试验日期 。 混合料种类、规格 试验结论 备 注 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 标准密度来源 标准密度（g/cm3)指标 密度 (g/cm3) 试件编号 直 径高 度 毛体积 理论 市政基础设施工程 沥青混合料稳定度试验报告沥青混合料稳定度试验报告 报告编号 .试验类别 . 市政试-37 设计值 三、备注 2.见证人（监督员) 。 二、试验结论 1.试验规程及评定依据 ； 委托单位 .工程名称 . 代表值 沥青 含量 （%） 一、试验结果 混合料规格、品种 .代表范围或数量 . 委托日期 .试验日期 . 流值 (0.1mm ) 试件尺寸(mm) 沥青体 积百分 率(%) 矿料 间隙率 (%) 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面沥青品种胶结材料标号掺合料 施工配合比： 材料名称 每次熬制用量() 粘结力柔韧性耐热度() 市政试-42 沥青胶结材料试验报告沥青胶结材料试验报告 市政基础设施工程 报告编号 试验类别 。 委托单位 胶结材料配合比通知单号 . . 工程名称 使用部位 . . 试验结论： 1.试验规程及评定依据 ； 取样日期 试验日期 。 试验结果： 备注 2.见证人（监督员） 。 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。试 验 结 论 沥沥 青青 试试 验验 报报 告告 （五）粘 度 s （六）沥青含量（乳化沥青）_________% （八）沥青薄膜加热 质量损失 针入度比 延度：（______ ）___________cm （______ ）___________cm （______ ）___________cm 市政试-2 （三）软化点 市政基础设施工程 样品编号 试验日期 报告编号 试验类别 委托单位 工程名称 厂 牌 号 工程部位 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 品 种 代表数量或批号 (一)针入度：标准温度25 0.1mm （______ ）___________0.1mm （______ ）___________0.1mm 备 注 （九）其它 。 (二)延度：（______ ）_主要工程数量 序号 1 123456789101112131415161718 11%H 40，60 40，60 10（H10） 0.7%H 1%H 质检员：年 月 日 监理 意见 平均合格率 （%） 监理工程师：年 月 日 承包 单位 自评 意见 技术负责人：填表人： 项目负责人：年 月 日 轴线位移 评定等级 底板 高程 垂直度 小型 大型 小型 大型 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 合格率 （%） CJJ3-90 第5.3.1条 沉井下沉后内壁不得有渗漏现象，底板表面应平整，亦不得有市政基础设施工程 测量交接桩记录 市政施管16 年 月 日 附 图 或 说 明 交 接 桩 内 容 编号 交方测 量成果 交 接 桩 意 见 主持 单位 接桩 单位 交接桩 日期 交桩 范围 主持单位交桩单位 现场复 测结果 结论 编号： 工程 名称 交桩 单位 接桩单位监理单位 主持人 交接桩 类别 会 签 栏市政施1 测量 部位 测量 项目 测 量 复 核 情 况 备注 年 月 日技术负责人： 原施测人或交班人复核测量人 草图 市政基础设施工程 测 量 复 核 记 录 工程名称： 原测值 承包单位： 复测结果主要工程数量 序号 1 2 3 123456789101112131415 150 230 3不小于设计规定 4100，50 5 不大于表6.5.5允许 渗水量 质检员：技术负责人：填表人：年 月 日 监理 意见 年 月 日监理工程师： 平均合格率 （%） 项目负责人： 合格率 （%） 承包 单位 自评 意见 轴线位移 底面高程 泄水断面尺寸 涵管长度 评定等级年 月 日 倒虹管闭水试验 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 第6.5.3条流水道必须畅通，不得阻水。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 CJJ190开始时间 （h min） 喷浆搅拌 （min） 合计 （min） 设计水泥掺量 （kg/m） 备注 累计喷浆 量 实际水泥 掺量 （kg/m） 桩位 偏差 （cm） 市政基础设施工程 深层搅拌桩施工记录 工程名称：承包单位： 施工里程 水泥品种、强度等 级 地面标高（m） 设计桩径 （cm） 机具型号设计深度（m）设计水灰比 累计水 泥用量 （kg） 实际水 灰比 序号桩号 施工桩长 （m） 工作时间 重复搅拌 （min） 终止时间 （h min） 技术负责人：质检员：施工员： 市政施9 年 月 日 年 月 日试块 编号 浇注部位制件日期试验日期 龄期 （d） 计算 跨距 (mm) 个别 强度 (MPa) 强度代表值 (MPa) 备注 备 注 报告编号 . 委托单位 . 设计强度等级 . . 配合比编号 . 混凝土小梁试件抗折混凝土小梁试件抗折(弯拉弯拉)强度试验报告强度试验报告 试件尺寸(mm) 长 宽 高 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 第 页 共 页 市政基础设施工程 市政试-29 工程部位 . 送检日期 . 试验类别 . 工程名称 . 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证cmcmcmcmcmcm 备 注 6个试件中有三个试件端面呈有渗水现象时的水压力为 MPa 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 市政基础设施工程 报告编号 试验类别 . 委托试验单位 工程名称 . 设计强度等级 设计抗渗等级 . 配合比报告编号 工程部位 。 混凝土抗渗性能试验报告混凝土抗渗性能试验报告 市政试-30 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验规程及评定依据 。 龄期 . 送样日期 试验日期 . 试块解剖渗水高度： 结 论 测 试 结 果 1 2 3 4 5 6初凝 终凝 初凝 终凝 初凝 终凝 7d (MPa) 28d (MPa) 7d (MPa) 28d (MPa) 7d 28d 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 水样类型 不溶物 (mg/l) 可溶物 (mg/l) 氯离子 (mg/l) 蒸馏水 硫化物 (mg/l) PH 水样 取样深度 水样外观 序 号 市政基础设施工程 混凝土拌和用水质量检验报告混凝土拌和用水质量检验报告 市政试-9 水样 适 用 性 结 论 送样日期 。 备 注 化 学 分 析 凝 结 时 间 (min) 抗 压 强 度 凝结时间差 硫酸盐 (mg/l) 天气情况气温 合同号 材料名称规格产地 每立方用量 （kg） 水泥 砂子 石子 水 外掺剂 开始时间 h min 实测坍落度(cm) 试块种类数量(组) 抗压抗折 抗渗 抗压抗折 抗渗 抗压抗折 抗渗 质检员： 混凝土入模温度 实际每盘用量（kg） 混凝土浇注量 （m3） 完成时间 h min 材料含水量 （kg） 编 号 年 月 日 同条件养护 取样人签名 技术负责人： 施工员： 见证人签名 供应商 供料强度等级 设计配合比试验单编号 混 凝 土 配 合 比 无见证标养 有见证标养 浇注部位 设计坍落度 （cm） 浇注过程中出现 的问题及 处理情况 试块留置 混 凝 土 来 源 123456789101112 测 温 孔 布 置 图 测 温 孔 温 度 （） 技术负责人：施工员：年 月 日质检员： 承包单位： 混凝土浇注时大气温度（）混凝土入模温度 混凝土养护方法 测 温 记 录 测温日期测温时间 市政基础设施工程 混凝土测温记录 大气温度 （） （） 市政施31 工程名称： 工程单位混凝土浇注日期序 号 1 2 3 4 12345678910 11 12 13 1 必须符合附 录三的规定 2 10 3 不小于设计 规定 4 不小于设计 规定 5 20 6 10 715 810 9+10；0 年 月 日年 月 日 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 监 理 意 见 平均 合格率 （%） 项目负责人： 监理工程师：评定 等级 墙 高 渠底中线每侧宽度 墙面垂直度 墙面平整度 墙 厚 承 包 单 位 自 评 意 见 合 格 点 数 合 格 率 % 混凝土坑压强度 渠 底 高 程 拱圈断面尺寸 盖板断面尺寸 质保资料 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应 检 点 数 第4.3.3条 1 2 3 4 5 第 页 共 页 市政基础设施工程 混凝土用粉煤灰试验报告混凝土用粉煤灰试验报告 报告编号 、 市政试-13 试验类别 . 1.试验规程及评定依据 ； 送样日期 .试验日期 . 级 别 细度(0.045mm方孔筛筛余) 实 测 值 委托单位 .工程名称 . 产地或厂家 .工程部位 . 样品编号 . 烧失量(%) 含水量(%) 品种规格 .代表数量及批号 . 试验项目 需水量(%) 标准要求值 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位 （盖章） 指 标 2.见证人（监督员） 。 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 试工程部位试验类型 设计强度 （MPa） 配合比设计报 告编号 构件编号养护方法 龄期 （天） 试验编号备注 质检员： 市政基础设施工程 混凝土/砂浆试块强度检验汇总表 市政质检2 工程名称： 承包单位： 技术负责人：年 月 日 试验结果（MPa） 填表人：报告编号 试验类别 . . 委托单位 工程名称 . 设计强度及厚度 取芯部位 . 取样日期 试验日期 . 芯 项目 样 龄 取样 厚 位置及桩号 度 期 (mm)（d ) 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位 （盖章） 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 第 页 共 页 市政基础设施工程 混凝土芯样抗压强度试验报告混凝土芯样抗压强度试验报告 市政试-32 高径比 破坏荷载 (kN) 抗压强度 （MPa) 直径高度 芯 样 编 号 混凝土 成型日期 试 验 日 期 芯样尺寸 （mm） 试验结论 备 注 1.试验规程及评定依1 2 0.9fcu,k0.95fcu,k1.15fcu,k mfcu- 1 Sfcu 2 fcu,k 工程部位 平均数 mfcu 标准差 Sfcu 年 月 日 工程名称： 评定 依据 评 定 结 论 市政基础设施工程 混凝土试块抗压强度检验评定表 市政质检3 设计强度 fcu,k 统计组数 n 合格判断系数 技术负责人：质检员：填表人： 最小值 fcu,min 评 定 数 据 中华人民共和国国家标准混凝土强度检验评定标准GBJ107 评定结果备注 监理工程师（签名）：年 月 日 承包单位：承包单位： 设计强度 Rsz(MPa) 统计组数 n 平均值 Ra 合格判断系数 K 强度均方差 评定结果备注 填表人： 市政质检4 市政基础设施工程 混凝土试块抗折（弯拉）强度检验评定表 工程名称： 年 月 日 技术负责人：质检员：年 月 日 评 定 结 论 评定 依据 及评 定公 式 监理工程师（签名）： 国行业标准公路工程质量检验评定标准（JTJ071）。 依据中华人民共和国国家标准水泥混凝土路面施工及验收规范（GBJ97）及中华人民共和 工程部位 平均强度下限值 Rsz+K试块 编号 浇注部位制件日期试验日期 龄期 (d) 试件尺寸 (mm) 受压面积 (mm2) 个别强度 (MPa) 强度代表值 (MPa) 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验类别 . 工程名称 . 工程部位 . 市政基础设施工程 混凝土试块极限抗压强度试验报告混凝土试块极限抗压强度试验报告 市政试-28 报告编号 。 委托单位 。 设计强度等级 。 养护方式 标准养护 同条件养护 蒸汽养护 其他 送检日期 。配合比编号 。 备 注 1.试验规程及厚度厚度差 平均值 粘皮 (mm) 检验结果 三、物理力学性能 技术指标项目 裂纹 (mm) 最大缺棱 掉角 （mm) 宽度色差平整度垂直度分层 单块最小值 结论: 备注: 1.试验规程及评定依据 ； 第 页 共 页 2.见证人（监督员） 。 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位 （盖章） 代表数量或批号 送样日期 .试验日期 . 市政基础设施工程 混混 凝凝 土土 路路 面面 砖砖 试试 验验 报报 告告 报告编号 .试验类别 . 市政试-12-1 工程部位 . 抗压强度(MPa) 芯 项目 样混凝土试验 龄 厚 位置及桩号 度成型日期日期 期 (mm) （d ) 报告编号 试验类别 . 委托单位 工程名称 . 设计强度或厚度 取芯部位 . 市政基础设施工程 混凝土路面芯样劈裂抗拉强度试验报告混凝土路面芯样劈裂抗拉强度试验报告 市政试-31 取芯日期 . 第 页 共 页 高度直径 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位 （盖章） 1.试验规程及评定依据 ； 芯样尺寸 （mm） 2.见证人（监督员） 。 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 折合 抗折强度 (MPa) 劈裂 面积 （mm2) 破坏报告编号 报告编号 报告编号 报告编号 水泥水砂石外加剂28d快测 抗渗等级 第 页 共 页 备 注 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 强度等级 泥块含量（%） 水灰比 (水胶比) 砂率 （%） 石 产地 报告编号 泥块含量（%） 混凝土配合比设计试验报告混凝土配合比设计试验报告 其它技术要求 . 生产厂名 砂 水 泥 出厂日期 配 合 比 其它 材料 材料用量 ( kg ) 原 材 料 含泥量（%） d 生产单位 使用单位 水泥粗集料外加剂掺合料试验编号 检查结果 检查结果 检查结果 检查结果 外 观 质 量 质检员：年 月 日 市政基础设施工程 混 凝 土 预 制 构 件 出 厂 合 格 证 编号：市政证6 使用部位 工程名称 设计强度 （MPa） 构件名称规格、型号 细集料 出厂日期 混 凝 土 强 度 结 构 性 能 项目承截能力 试验编号 挠度 裂缝宽度 （mm） 实测值 实测值 试验编号 尺 寸 规 格 设计 实测值 检查结果 结构性能检验报告和混凝土预制构件质量评定记录 主 钢 筋 项目力学强度（MPa） 技术负责人：材料员： 质 保 资 料 出厂 质量 评定 市政施4 序号墩台号桩号 设计直径 （m） 成孔直径 （m） 设 计 孔底标高 （m） 终 孔 孔底标高 （m） 灌注前 孔底标高 （m） 设计桩 顶标高 （m） 混凝土 实际灌注量 （m3） 桩位平面示意图 质检员：施工员： 技术负责人： 年 月 日 市政基础设施工程 灌注桩施工汇总表 工程名称：承包单位：主要工程数量 序号 1 1234567891011121314 1必须符合附录三的规定 2不小于设计规定 3+500，0 4100 5L100 615%tan 7摩擦桩0.5d，且不大于500 8端承桩50 质检员： 部位名称桩号、位置 市政基础设施工程 灌注桩质量检验评定表 市政质检32 工程名称：承包单位：共 页第 页 检查项目质 量 要 求质 量 情 况 CJJ290 第4.2.1条水下混凝土严禁有夹层和松散层。 序 号 实测项目 规定值 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 合格率 （%） 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 混凝土抗压强度 孔样品编号 . 第 页 共 页 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位 （盖章） 项 目 工程部位 . 委托单位 . 送样日期 . 产地或生产厂家 . 强度等级 .代表数量或批号 . 市政基础设施工程 市政试-11 试验类别 . 工程名称 . 试验日期 . 烧结普通砖试验报告烧结普通砖试验报告 （ 2.1时） 报告编号 . 实 测 值 抗压强度平均值（MPa） 抗压强度标准差（MPa） 备 注 （ 2.1时） 强 度 等 级 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 强度变异系试压范围 （起止桩号） 管材及管 径 试压总长度（m） 试验压力（MPa） 稳压时间 （min） 允许压力降（MPa） 实际压力降（MPa） 备 注 结 论 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 委托单位 .工程名称 . 试验日期 . 试 验 情 况 第 页 共 页 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位 （盖章） 市政基础设施工程 热力管道水压试验报告热力管道水压试验报告 报告编号 .试验类别 . 市政试-57编号： 工程名称供货单位 生产厂家使用单位 使用部位品种、牌号出厂日期 产品批号 代表数量 材料员： 年 月 日 市政基础设施工程 焊 条 出 厂 合 格 证 市政证12 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人：质检员：年 月 日 年 月 日 出厂检验 报告编号 进场（厂） 日期要求焊 缝等级 射线超声磁粉 质检员：填表人： 评 定 依 据 国标钢结构工程质量检验评定标准GB50221及 行业标准市政桥梁工程质量检验评定标准CJJ2 技术负责人： 工程部位 焊缝编号焊工代号 综合评定质量等级： 工程名称： 市政基础设施工程 焊缝质量综合评定汇总表 序 号 市政质检7 承包单位： 焊接日期 外观质量 (等级) 监理工程师： 年 月 日 内部质量等级焊缝质量 综合评定 （等级） 备注时间上读数下读数土壤温度 时间上读数下读数 土壤温度 结 论 市政基础设施工程 燃气管道严密性试验报告燃气管道严密性试验报告 市政试-59 试验日期 . 试验压力 报告编号 试验类别 . 委托单位 工程名称 . 允许压力降 稳压时间 压力级别及管径起止桩号 年 月 日 时 打气时间 年 月 日 时 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 小时 试验介质 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 长 度 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 记录开始时间管道材质 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位 （盖章） 接口作法 MPa试验压力 管道材质 市政基础设施工程 燃气管道强度试验报告燃气管道强度试验报告 报告编号 .试验类别 . 市政试-60 试验单位地址： 联系电话： 委托单位 .工程名称 . 试验日期 . 管 径 试验结果： 起止桩号 第 页 共 页 试验介质 备注： 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 结论： 批准： 审核： 试验： 年 月 日厚度（mm） 送样日期 . 粘结力检查 工程名称 . 样品编号 . 第 页 共 页 报告编号 . 委托单位 . 厂 牌 号 .使用部位 . 电火花检查（kV） 试验日期 . 市政基础设施工程 结 论 试验类别 . 生产时间 面漆与固 化剂配比 试验结构 实干时间 防腐层等级及结构 底漆与固 化剂配比 表干时间实干时间 环氧煤沥青涂料性能试验报告环氧煤沥青涂料性能试验报告 市政试-21 固化时间 表干时间固化时间天气情况 天气情况 备 注 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（工程名称： 具体项目及标准要求自检互检质检评定 质检员：填表人： 年 月 日 监理 意见 项目负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 承包 单位 自检 意见 项目负责人： 市政基础设施工程 电气安装工程分项检查验收记录 承包单位： 市政质检79 共 页第 页 序号接地类别组数图号 槽沟尺寸 接地极规 格 接地体规 格 防腐处理 技术负责人：填表人：质检员：年 月 日 承包单位自检意见：监理意见： 焊接情况 接地电阻 项目负责人： 年 月 日监理工程师： 年 月 日 （取最大阻值） 土质情况 打进深度 设计要求 接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸） 接地装置敷设情况检查（尺寸单位：mm） 承包单位： 市政基础设施工程 电气接地装置质量检查验收记录 市政质检73 共 页第 页 工程名称：123456781234567812345678 项目负责人：质检员：填表人：年 月 日 承包 单位 自检 意见 监理 意见 项目负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日 插 座 共 页第 页 市政基础设施工程 电气照明器具通电安全检查验收记录 市政质检77 承包单位： 楼门单元 层数户别 工程名称： 开 关灯 具工程名称： L1-L2L2-L3L3-L1L1-NL2-NL3-NL1-PEL2-PEL3-PE 编 号 层 段 路 别 名 称 监理 意见 监理工程师：年 月 日 承包 单位 自检 意见 项目负责人：年 月 日 相 对 地零 对 地 N-PE 气温 市政质检78 市政基础设施工程 电气绝缘电阻检查验收记录 相 间相 对 零 试验内容 仪表型号 计量单位M 项目负责人：填表人：年 月 日质检员： 承包单位：共 页第 页 电压 天气情况 V市政基础设施工程市政基础设施工程 市政监23.2 监理实施细则监理实施细则 工 程 名 称： 工 程 名 称： 项 目 总 监： 项 目 总 监： 年 月 日 年 月 日 建 设 单 位： 建 设 单 位： 承 包 单 位： 承 包 单 位： 监 理 单 位： 监 理 单 位： 单位负责人 ： 单位负责人 ：市政基础设施工程市政基础设施工程 监 理 工 作 联 系 单监 理 工 作 联 系 单 工程名称： 编号： 市政监17 致： 事由： 内容： 单 位： （章） 负责人： 日 期：市政基础设施工程市政基础设施工程 监理工程师通知单监理工程师通知单 工程名称： 编号： 市政监11 致： 事由： 内容： 项目监理机构： （章） 总专业监理工程师： 日 期：复查意见： 项目监理机构： （章） 总专业监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程市政基础设施工程 监理工程师通知回复单监理工程师通知回复单 工程名称： 编号： 市政监6 致： （监理单位） 我方接到编号为 的监理工程师通知单后，已按 要求完成了工作，现报上，请予以复查。 详细内容： 承包单位： （章） 项目经理： 日 期：市政试-7-1 样品编号 。 . 试验单位 （盖 章） 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 累计筛余百分率 （） 区标准值（） 筛孔尺寸（mm) 工程部位 ， 试验日期 ， 三、堆积密度 kg/ m3 四、含 泥 量 % 五、泥块含量 % 八、轻物质含量 % 七、含 水 量 % 九、坚固性(重量损失) % 十、有机物含量 % 第 页 共 页 批准： 审核： 试验： 年 月 日 市政基础设施工程 砂子砂子试验报告试验报告 一、表观密度 kg/ m3 二、紧密密度 kg/ m3 报告编号 . 委托单位 . 产 地 。 . 送样日期 。 . 试验试块 编号 制件日期工程部位试验日期 龄期 （d ) 试件尺寸 (mm) 受压面积 (mm2) 个别强度 (MPa) 强度代表值 (MPa) 备 注 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 报告编号 . 2.见证人（监督员) 。 1.试验规程及评定依据 ； 砂浆试块极限抗压强度试验报告砂浆试块极限抗压强度试验报告 市政基础设施工程 砂浆强度等级 . 砂浆配合比报告编号 . 试验类别 。 工程名称 。 砂浆种类 。 送检日期 、 委托单位 . 市政试-33序 号 1 2 3 4 5 12345678910 1 平均值不低于设计 规定 2 3 4 5 6 7 8 9 年 月 日年 月 日 技术负责人：质检员：填表人： 监理 意见 平均 合格率 （%） 项目负责人：监理工程师： 评定 等级 平整度 水平缝平直 墙面坡度 承包 单位 自评 意见 合 格 率 % 砂浆强度 断面尺寸 顶面高程 轴线位移 墙面垂直度 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差(mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm)应 检 点 数 合 格 点 数 第5.0.5条 预埋件、泄水孔、滤层、防水设施等必须符合设计或规范的要求。 干砌石不得有松动、叠砌和浮塞现象。 必须符合相关管理法规承包单位： 序 号 工程部位 设计强度等级对应立方体抗 压强度f2 (MPa) 统计试块组数 （n） 各组强度平均值 f2,m (MPa) 强度合格判断 下限值0.85f2 评定结果备注 市政基础设施工程 砌筑砂浆试块抗压强度检验评定表 工程名称：市政质检5 最小一组平均值 f2,min (MPa） 监理工程师（签名）： 年 月 日 技术负责人：质检员：年 月 日 填表人： 评定 依据 评 定 结 论 中华人民共和国国家标准砌体工程施工质量验收规范（GB50203）报告编号 报告编号 报告编号 其 它 材 料 水泥水掺合料28d 第 页 共 页 报告编号 。 委托单位 。 设计强度等级 。 要求稠度 mm 。 要求分层度 mm 。 试验类别 . 工程名称 . 使用部位 . 市政试-27 品种 含泥量（%） 掺 合 料 掺量（%） 强度（MPa） 分层度 （cm） 14d7d外加剂 试 验 结 果 名称等级 外 加 剂 品种 强度等级 产地细度模数颗粒级配 砌筑砂浆配合比设计试验报告砌筑砂浆配合比设计试验报告 市政基础设施工程 砂 水 泥 出厂日期牌号 委托日期 . 配 合 比 材料用量 ( kg/m3 ) 砂 原 材 料 稠度 (cm) 生产厂名 备 注 1.试验规程编号： 工程名称供货单位 生产厂家使用单位 使用部位品种、牌号出厂日期 产品批号 代表数量 取样见证人复验单编号复验结果 材料员： 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人：质检员：年 月 日 年 月 日 年 月 日 出厂检验 报告编号 进场 （厂） 日期 市政基础设施工程 砖 出 厂 合 格 证 市政证8序号桩号 成桩 时间 （min） 填料 （m3 ） 拔管 速度 (cm/min) 反插 次数 (次) 复打段 （m） 备注序号桩号 深度 （m） 成桩 时间 （min） 填料 （m3） 拔管 速度 (cm/min) 反插次 数(次) 复打段 （m） 备注 深度 （m） 施工里程 机具型号 工程名称： 设计桩长（m）设计桩径（cm） 地面标高（m） 市政施11 共 页第 页承包单位： 填料名称、规格 施工员：年 月 日 市政基础设施工程 碎石(砂)桩(干法)施工记录 技术负责人：质检员：时间 水压 （kPa） 电流 （A） 时间 深度 （m） 电流 （A） 填料 （m3） 备注时间 水压 （kPa） 电流 （A） 时间 深度 （m） 电流 （A） 填料 （m3） 备注 填料名称、规格 设计桩径（cm） 施工员：年 月 日 桩号 造 孔制 桩 深度 （m） 质检员：技术负责人： 深度 （m） 机具型号 桩号 造 孔制 桩 设计桩长（m） 施工里程地面标高（m） 工程名称： 市政基础设施工程 碎石(砂)桩(湿法)施工记录 市政施12 共 页第 页承包单位：序号 12345678910 1 2 3 4 两端铣平时构件长度 铣平面的不平直度 2.0 0.3 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 填表人： 质 量 情 况 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 承 包 单 位 自 评 意 见 监 理 意 见 年 月 日 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 平均 合格率 （%） 技术负责人：质检员： 铣平面的倾斜度(正切值)不大于1/1500 表面粗糙度0.03 项目负责人： 评定 等级 合 格 点 数 合 格 率 % 第10.1.5条铣加工的边缘，要求平直光洁。 序 号 实 测 项 目 规定值或 允 许偏差(mm) 应 检 点 数 部位名称桩号、位置 主要工程施工 部位 里程 桩号 里程 管侧胸腔部分 管顶20cm以上 填料质量 管侧胸腔部分 管顶20cm以上 分层厚度(cm) 压实机具或方法 部位 产生原因 处理方法 回填材料 地下水 排水方法 余泥处理 备 注 施工员： 市政施32 技术负责人：年 月 日质检员： 局 部 处 理 其 他 压 实 方 式 回 填 材 料 市政基础设施工程 管坑回填施工记录 工程名称： 承包单位： 施工情况记录 记录项目 回填材料种类 里程 压实要求 设计 要求施工 部位 里程 桩号 消毒剂种类及数量 1 2 3 4 5 6 第一天 第二天 第三天 8 9 备 注 质检员： 市政基础设施工程 管道冲洗消毒记录 市政施36 工程名称： 承包单位： 设计 要求 管径（mm） 管内杂物 清理情况 管道冲洗口 里程、口径 记录项目施工情况记录 管道口径、全长 浸泡时间 管道进水口 里程、口径 投加消毒剂 种类、数量 技术负责人：施工员：年 月 日 7 冲 洗 时 间 冲洗水外观色泽 出水口安全措施共 页第 页 质检员： 填表人： 年 月 日 市政基础设施工程 管道吹（冲）洗检查验收记录 市政质检75 工程名称： 检查记录： 检查结果： 承包单位： 检查部位 检查介质 检查方法 监理 意见 监理工程师： 年 月 日 项目负责人： 承包 单位 自检 意见 项目负责人： 年 月 日施工 部位 里程 桩号 接口形式 里程里程 1管材种类及规格 2接口形式 3安装前检查 4工作位宽度 5工作位保护方式 6吊装方式 7机械行走方式 8管道轴线 9管中标高 10管道偏转角度 11接口间隙 12管面覆土 13地下水情况 14防浮管措施 15管内杂物清理 备 注 施工员： 施工情况记录 记录项目 技术负责人：质检员：年 月 日 设计 要求 管材种类及规格基础类型及要求 市政基础设施工程 管道安装施工记录 市政施33 工程名称： 承包单位：工程名称：承包单位： 介质压力流速洗吹次数鉴定介 质鉴 定 技术负责人：质检员：填表人： 管道号材质工作介质 吹 洗 市政基础设施工程 管道系统吹洗（脱脂）检查验收记录 市政质检81 共 页第 页 年 月 日 脱 脂 承包单位自检 意见 监理意见 项目负责人： 年 月 日监理工程师： 年 月 日施工 部位 里程 桩号 管道工作压力（MPa） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 备 注 施工员： 市政基础设施工程 管道试压现场记录 市政施35 工程名称： 承包单位： 记录项目试 压 情 况 记 录 设计 要求 管材及规格管道试验压力（MPa） 加固墩混凝土龄期 （养护时间）（d） 管道排气阀类型、数量 管道类型、口径、长度 加固墩后背土 压力表编号、量程 压力表检定及有效日期 管道进水方式 管道进水时间（min） 10分钟压力下降（MPa） 升至试验压力时间（min） 升压分段压力（MPa） 技术负责人：质检员：年 月 日施工 部位 里程 桩号 里程 1附件名称 2型号、规格 3生产厂家 4合格证编号 5出厂日期 6安装前检查 7阀门底基础 8阀门底与井底距离 备 注 施工员： 技术负责人：质检员：年 月 日 设计 要求 施工情况记录 记录项目里程 附件名称及规格主要技术指标 市政基础设施工程 管道附件安装施工记录 市政施34 工程名称： 承包单位：设计实际设计实际设计实际左右 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 早 午 晚 技术负责人：质检员：施工员：年 月 日 （kN） 顶进方式 千斤顶型号 箱涵材料 顶力 （kN） 地质 情况 备 注 施工里程 断面尺寸（cm） 箱涵质量 设计最大顶力 （t） 进 尺 （cm） 前中后 高 程 （m） 中线偏差 （mm） 日 日 日 日 期 （班次） 日 日 日 日 市政基础设施工程 箱涵顶进记录 共 页第 页工程名称：承包单位： 市政施19.1桩号 钻深 （m） 桩长 （m） 风压 （MPa） 备注 技术负责人：质检员：施工员：年月日 设计桩径 （m） 市政基础设施工程 粉喷桩施工记录 市政施8 工程名称：共 页第 页 喷粉量 （kg) 起止时间 (h min) 刮灰器转速 （r/min） 里程桩号 机号 空孔 （m） 固化料名称 、规格 地面标高 （m） 提升速度 （cm/min) 设计桩长 （m） 桩头直径 （m）筛孔尺寸(mm) 累计筛余百分率 (%) 标准值(%) 第 页 共 页 十四、筛分析 十一、有机物含量 % 十一、有机物含量 % 备 注 1.试验规程及评定依据 ； 结 论 2.见证人（监督员） 。 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 市政试-8-1 产 地 工程部位 。 收样日期 试验日期 。 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位 （盖章） 委托单位 工程名称 。 样品编号 市政基础设施工程 一、针片状含量 ________________________% 二、表观密度 kg/m3 三、紧密密度 kg/m3 四、堆积密度 kg/m3 五、含最大最小长度方向宽度方向 工程部位 . 规格型号 代表数量或批号 缺棱掉角裂纹 个数 条数 （条） 长度（mm) 样品编号 . 对应高度 差（mm) 长度宽度高度 一、尺 寸 偏 差(mm) 市政基础设施工程 蒸蒸 压压 灰灰 砂砂 砖砖 试试 验验 报报 告告 报告编号 . 市政试-12-2 试验类别 . 送样日期 .试验日期 . 委托单位 .工程名称 . 产地或生产厂家 . 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 尺寸（mm) 抗压强度(MPa) 平均值 单块最小值 平均值 单块最小值 抗折强度(MPa) 2.见证人（监督员） 。 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声市政施30 工程名称：承包单位： 补偿器编号补偿器所在图号 管段长度（m）直 径 设计冷拉值（mm）实际冷拉值（mm） 冷拉时间冷拉时温度（） 技术负责人：质检员：施工员：年 月 日 备注： 市政基础设施工程 补偿器冷拉记录 冷拉示意图：市政施29 工程名称：承包单位： 设计压力（MPa）补偿器部位 补偿器规格型号补偿器材质 固定支架间距（m）管内介质温度（） 设计预拉值（mm）实际预拉值（mm） 技术负责人：质检员：施工员：年 月 日 备注： 市政基础设施工程 补偿器安装记录 补偿器安装及预拉示意图与说明：承包单位： 施工员： 市政基础设施工程 袋装砂井施工记录 市政施10 工程名称：共 页第 页 机 号设计砂井直径（cm） 施工里程地面标高（m） 井距 （cm） 设计井距（cm）设计灌砂量（kg/m） 设计插入深度（m）设计允许倾斜度（%） 技术负责人：质检员：年 月 日 直径 （cm） 灌砂量 （kg/m） 倾斜度 （%） 备注行号 井孔 编号 实插 深度 （m）工程名称： 承包单位： 设备名称规格、型号、台数 额定数据试车日期 序号检 查 结 论 1 2 3 4 质检员： 技术负责人：填表人：年 月 日 承包单位 自检意见 项目负责人： 年 月 日监理工程师： 年 月 日 设备所在系统 检 查 项 目 监理意见 检 查 记 录 市政质检80 共 页第 页 市政基础设施工程 设备安装工程单机试运转检查验收记录 设备部位图号工程名称： 序号规格单位数量 供 货 单 位 材料 部门 技术 部门 施工 部门 质量 部门 监理 意见 质检员：填表人： 总数量 设备(配件)名称 规格型号 市政基础设施工程 设备、配件检验记录 市政质检12 共 页第 页承包单位： 检验日期 缺 损 附 备 件 明 细 表 检查 记录 设备（配件）编号 技术证件 备件与附件 外观情况 测试情况 年 月 日 备 注 承包 单位 自检 意见 监理工程师： 年 月 日 名 称 结 论 项目负责人：年 月 日 检查数量 项目负责人： 年 月 日主持单位 主持人 审查日期 序号 技术负责人 项目负责人 项目负责人 项目总监 项目负责人 参加人员 记录人： 年 月 日 邀请单位 勘察单位 设计单位 监理单位 建设单位 复核人： 原施工图号 设计变更通知 单编号 设计变更项目（内容） 参加审 查单位 及人员 承包单位 年 月 日 审查意见 市政基础设施工程 设计变更审查记录 编号： 市政施管13 工程名称市政施管12.2 原施工图编号 变更设计图号 编号： 市政基础设施工程 设计变更通知单 变 更 原 因 工程名称 变更单位 备注： 变 更 设 计 内 容 审定人： 项目负责人： 设计单位： （盖章） 审核人： 年 月 日序号通知单编号对应施工图号图纸名称变更部位签发日期 复核：制表：技术负责人： 市政基础设施工程 设计变更通知单汇总表 第页共页市政施管12.1组数合格组数组数合格组数组数合格组数 项目负责人： 审核： 填表人： 年 月 日 有见证检验监督抽检 见证人及证号 .试验室名称 . 备注应试总数试验项目 监理单位 . .监督单位 . 市政基础设施工程 试验汇总表试验汇总表 工程名称 . .承包单位 . . 市政试-63分部工程 规格型号 系统编号 监理单位 （公章） 设计单位 （公章） 项目总监项目负责人 项目技 术负责人 质检员试验员 调试 内容 调试时间 调试 结果 施工单位 （公章） 建设单位 （公章） 项目负责人 设备或设施名称 市政基础设施工程 调试记录 市政质检74 工程名称编号： 市政施管14 工程 名称 工程 地点 事故发 生部位 事故发 生时间 事故 性质 材料费 人工费 其他费 总计 事故对 工程结 构安全 影响情 况估计 事故经 过和初 步原因 分析 事故发 生后采 取的措 施 监理单 位意见 年 月 日 （总）监理工程师： 年 月 日 项目负责人：报告人： 预计经 济损失 （元） 市政基础设施工程 质量事故报告 填报单位（盖章）市政施管15 工程 名称 承包 单位 工程 地点 事故 部位 事故发 生日期 事故报告 编号 事故 性质 材料费人工费总计金额 事故造 成工程 永久缺 陷情况 事故调 查处理 过程及 处理情 况说明 事故处 理结果 及对事 故责任 单位和 责任人 的处理 意见 参加人员 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 承包单位 记录人： 事故原 因分析 间接原因： 主要原因： 事故经 济损失 （元） 参加事 故调查 人员签 名 参加单位 复核人： 年 月 日 直接原因： 事故调查组负责人： 年 月 日 其他费 市政基础设施工程 质量事故调查处理表 编号：致： （监理单位） 贵单位通知整改的质量缺陷/隐患，我单位已经按 要 求整改完毕，请进场进行复查。 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 工程 部位工序存在的质 量缺陷隐患经复查，已经按要求整改完毕，质量缺陷隐患已经消除，同意进入下一部位 工序施工。 项目监理机构： （章） 总专业监理工程师： 日 期： 市政基础设施工程市政基础设施工程 质量缺陷/隐患处理表质量缺陷/隐患处理表 工程名称： 编号： 市政监15 致： （承包单位） 你单位施工的 工程的 部位工序存在 以下质量缺陷隐患，请按 规定进行整改， 整改结束后通知监理工程市政基础设施工程市政基础设施工程 费用索赔审批表费用索赔审批表 工程名称： 编号： 市政监22 致： （承包单位） 根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费 用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期：市政基础设施工程市政基础设施工程 费用索赔申请表费用索赔申请表 工程名称： 编号： 市政监8 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 的 原因，我方要求索赔金额（大写） ，现报上,请予以批 准。 索赔的详细理由及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位： （章） 项目经理： 日 期：主要工程数量 序号 1 2 1234567891011121314151617 质检员：技术负责人：填表人：年 月 日 桩号、位置 监理 意见 年 月 日项目负责人： 承包 单位 自评 意见 平均合格率 （%） 评定等级监理工程师： 年 月 日 合格率 （%） 1压实度 应检查 点数 在合格标准内 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 第3.1.2条 填土中不得含有淤泥、腐植土及有机物质等。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 合格 点数 部位名称 检查项目 CJJ190 第3.1.1条 质 量 要 求 填土经碾压夯实后不得有翻浆、主要工程数量 序号 1 2 123456789101112131415161718 1在合格标准内 2 20 320 4200，0 质检员：年 月 日 质 保 资 料 监理 意见 年 月 日 平均合格率 （%） 评定等级项目负责人：监理工程师： 年 月 日 20且不大于 0.3% 技术负责人：填表人： 应检查 点数 合格 点数 合格率 （%） 压实度 横 坡 承包 单位 自评 意见 中线高程 平 整 度 宽 度 5 用1215t压路机碾压后，轮迹深度不得大于5mm。 路床不得有翻浆、弹簧、起皮、波浪、积水等现象。 质 量 要 求 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 质 量主要工程数量 序号 1 123456789101112131415161718 1轻击90% 2不小于设计 31% 质检员： 承包 单位 自评 意见 技术负责人：填表人： 项目负责人： 年 月 日监理工程师： 合格率 （%） 压实度 年 月 日 监理 意见 平均合格率 （%） 年 月 日评定等级 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 CJJ190第3.4.1条 肩线必须直顺，表面必须平整，不得有阻水现象。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 桩号、位置 检查项目质 量 要 求质 量 情 况 市政基础设施工程 路肩试验日期 . 路面温度() 测点摆值 FBT 测点位置 结论 委托单位 . 报告编号 . 试验方法 . 面层类型 . 市政基础设施工程 路面抗滑性能（摩擦系数）试验报告路面抗滑性能（摩擦系数）试验报告 横向力系数 平均摆值 BPN 标准温度 摆值 FB20 市政试-46 试验类别 . 工程名称 . 评定路段 . 设计或标准要求值 . 天气状况 . 第 页 共 页 备注 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。备注 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 第 页 共 页 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 试验单位 （盖章） 测点位置 单个值 构造深度 TD (mm) 测点位置 构造深度 TD (mm) 单个值平均值 评定路段 . 试验日期 。天气状况 . 市政试-45 委托单位 。 报告编号 。试验类别 。 工程名称 . 市政基础设施工程 平均值 路面抗滑性能（构造深度）试验报告路面抗滑性能（构造深度）试验报告 面层类型 。设计或标准要求值 (mm) 试验方法 . 结论主要工程数量 序号 1 2 123456789101112131415161718 1不小于设计 20； 30 3不小于设计 质检员： 市政基础设施工程 边沟、边坡质量检验评定表 市政质检22 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 检查项目质 量 要 求质 量 情 况 CJJ190 第3.5.1条 边坡必须平整、坚实、稳定、严禁贴坡。 CJJ190 第3.5.2条 边沟上口线应整齐、直顺，沟底应平整，边沟排水应畅通。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 合格起点止点 结论 市政基础设施工程 道路弯沉检验评定表 工程名称：市政质检6 承包单位： 技术负责人：质检员： 评定 依据 材料 结 构层名称 里程桩号及位置 保证系数 Za 统计评定 测点数 n 评定 结果 参照公路工程质量检验评定标准（JTJ071） 设计弯沉 lsz 温度修正 系数 Kt 季节修正 系数 Ks 代表弯沉 lr=ln+KtKsZS 平均值 ln 标准差 S 监理工程师 （签字）： 年 月 日 填表人：年 月 日市政基础设施工程 左轮右轮左轮右轮左轮右轮左轮右轮左轮右轮左轮右轮 工程部位 。结构层名称 。 弯沉值 （1/100mm） 试验车参数 。试验温度 。试验日期 。 里程桩号及位置 卸载读数 （1/100mm） 卸载读数 （1/100mm） 加载读数 （1/100mm） 里程桩号及位置 加载读数 （1/100mm） 弯沉值 （1/100mm） 道路弯沉试验报告道路弯沉试验报告 报告编号 。工程名称 。试验类别 。 市政试-51 委托单位 。 第 页 共 页 试 验 结 论 (一)统计点数n= ， 平均值l= ，标准差s= ，保证系数Z= , 温度修正系数KT= ，季节修正系数KS= ，代表弯沉值lr=KTKS（市政基础设施工程 左轮右轮左轮右轮左轮右轮左轮右轮左轮右轮左轮右轮 卸载读数 （1/100mm） 第 页 共 页 加载读数 （1/100mm） 里程桩号及位置 加载读数 （1/100mm） 弯沉值 （1/100mm） 道路弯沉试验报告(续表）道路弯沉试验报告(续表） 市政试-51（续） 弯沉值 （1/100mm） 里程桩号及位置 卸载读数 （1/100mm）共 页第 页 序号检查项目（内容） 1接地装置的接地阻值 2避雷针（网）安装 3接地（零）线敷设 4接地体安装 5钢材品种、规格 6搭接长度 年 月 日 年 月 日 质检员： 填表人：年 月 日 技术负责人： 承包单 位自检 意见 项目负责人： 监理 意见 监理工程师： 承包单位： 市政基础设施工程 避雷针(网)及接地装置质量检查验收记录 市政质检72 工程名称： 检 查 结 果综合 质量 评定 根据第 号报验申请表，我单位于 年 月 日对 部位 单位工程进行质量复核验收。验收结果如下： 实测 实量 本单位工程部位质量保证资料进行了全面检查，其中符合 项，不符 合 项，资料评分为 分，资料质量等级为合格优良。需要补充 完善的资料有： 附件：质量保证资料评分表 专业监理工程师： 日期： 本部位/单位工程实测实量选取了 至 段 合共 延米平方米跨井段，共抽样检查 工 序/部位，其中合格 道个，合格率为 （%），本部位单位工 程实测实量检查结果为合格优良。需要整改的问题有： 附件：工程测量核验资料 专业监理工工程 地点 主要工 程数量 序号工序名称 合格率 （%） 质量等级备注 （公章） 项目负责人： 年 月 日 填表人：技术负责人： 质检员：年 月 日 平均合格率（%） 承包 单位 评定 意见 监理 单位 评定 意见 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 市政基础设施工程 部位质量检验评定表 市政质检14 工程名称承包单位：样品编号 试验值 (HR ) 样品编号 试验值 (HR ) 样品编号 试验值 (HR ) 样品编号 试验值 (HR ) 样品编号 试验值 (HR ) 样品编号 试验值 (HR ) 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 样品编号 第 页 共 页 2.见证人(监督员) 。 备 注 1.试验规程及评定依据 ； 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 结 论 试验值 (HR ) 市政基础设施工程 金属洛氏硬度试验报告金属洛氏硬度试验报告 市政试-16 样品编号 试验值 (HR ) 样品编号 试验值 (HR ) 样品编号 品种名称 。代表数量或批号 。 试验值 (HR二 化学试验 样品编号碳硫磷锰硅 质量指标 弯心直径(mm) 角度 质量指标 实测值 生产厂 屈服强度 （MPa） 实测值 标准截面积（mm2) 炉号(批号) 伸长率 （%） 极限强度 （MPa） 质量指标 实测值 质量指标 市政基础设施工程 钢钢 型型 材材 试试 验验 报报 告告 收样日期 试验日期 . 报告编号 试验类别 . 委托单位 工程名称 . 钢材类型 工程部位 . 市政试-3-2 钢材规格（mm) 样品编号 一 力学试验 质量评定 代表数量（t) 第 页 共 页 表面裂纹检验 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 三备注 批准： 审核： 试验： 年 月 日 冷弯编号： 工程名称供货单位 生产厂家使用单位 品种、强度 等级 出厂日期 复验单 编号 复验结果 材料员： 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人：质检员：年 月 日 使用部位年 月 日 年 月 日 代表数量 取样见证人 产品批号 出厂检验报 告编号 进场（厂） 日期 市政基础设施工程 钢 材 出 厂 合 格 证 市政证2实测值 质量指标 弯心直径 角度 结果 钢 筋 类 别 公称直径/厚度(mm) 工程名称 . 试验日期 . 委托单位 . 样品编号 编号/厂家 送样日期 . 工程部位 断口位置及判定 质量评定 钢材焊接力学性能试验报告钢材焊接力学性能试验报告 市政基础设施工程 市政试-5 报告编号 .试验类别 . 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 第 页 共 页 备 注 结 论 炉号/批号 代表批量(个) 焊接类别 焊接人/证号 牌号/强度等级代号 极限强度 （MPa） 冷弯序 号 1 2 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 市政基础设施工程 钢材矫正、弯曲和边缘加工（刨铣）质量检验评定表 市政质检64.2 工程名称： 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 第10.1.5条刨（铣）加工的边缘，要求平直光洁。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 应 检 点 数 合 格 点 数 合 格 率 % 弦、斜、竖杆，纵、横梁，板 梁，托架，平联杆件 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 拼接板、鱼形板、桥门节点弯 板的序 号 1 12345678910 1 f14 f14 2 3 4 市政基础设施工程 钢材矫正、弯曲和边缘加工（矫正）质量检验评定表 市政质检64.1 工程名称： 承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 1.5 1.0 第10.1.1条 钢材切割后应矫正，矫正后的钢板表面无明显的凹面和损伤，表面 划痕深度不大于0.5mm；型钢不直度，每米范围内不超过0.5mm， 并无锐角；冷压折弯的部件边缘无裂纹。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 /80 L/1000且 不大于 5.0 b/100 但双肢铆 、栓连接 角钢不得 大于90 二 化学试验 样品编号碳硫磷锰硅 质量指标 试验单位 （盖章） 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 质量指标 伸长率 （%） 冷弯 弯心直径(mm) 角度 三备注 实测值 实测面积（mm2) 生产厂 实测厚度（mm) 质量指标 实测值 极限强度 （MPa） 质量指标 屈服强度 （MPa） 实测值 市政试-3-3 样品编号 市政基础设施工程 钢钢 板板 试试 验验 报报 告告 报告编号 试验类别 . 委托单位 工程名称 . 委托日期 试验日期 . 一 力学试验 强度等级 工程部位 。 炉号(批号) 公称厚度（mm) 代表数量（t) 第 页 共 页 表面裂纹生产单位 使用单位 检查数应检数合格数 项次 1 2 3 4 5 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 质检员：年 月 日 主要构件质量检查记录 涂装层质量检查记录 构件发运和包装清单 外 观 质 量 资料名称检查结果 主要原材料、构配件出厂合格证明资料和复试报告 焊（铆、栓）接工艺评定报告 预拼装记录 构件无损检测报告 质量评定 检查结果 实 测 实 量 检查项目 合格率（%） 铆接材料 试验结果试验报告编号 生产单位： （公章） 技术负责人：材料员： 外 观 质 量 检查项目及基本要求 构件质 量等级 检查结果 批号 出厂合格证号品种、规格 构件名称规格、型号工程名称：承包单位： 构件名称 施 工 起 止 时 间 涂装部位 涂 料 品 种 名 称 干模平均厚度 （ m） 备注 技术负责人：质检员：施工员：年 月 日 市政基础设施工程 钢构件涂装施工记录 市政施25序 号 12345678910 1不大于设计规定 25，10 320 40，10 50，5 6 7 8 第7.1.2条 项目负责人：监理工程师： 评定 等级 钢筋的技术条件必须符合设计要求及有关标准的规定，表面洁净， 无锈皮、油渍、油漆等污垢。 2 3 第5.5.3条 钢筋必须顺直，调直后表面伤痕及锈蚀不应使钢筋截面积减少。 钢筋弯曲成型后，表面无裂纹、鳞落和断裂等现象。 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 年 月 日年 月 日 监理 意见 平均 合格率 （%） 箍筋尺寸 弯起 钢筋 应 检 点 数 承包 单位 自评 意见 弯起点位置 弯起高度 冷拉率 序号实 测 项 目 规定值或 允主要工程数量 序号 1 2 3 4 5 1234567891011121314 110 210 310 410 5+5,-10 6+5（0）,-10 7+5（0）,-10 项目负责人： 质检员： 技术负责人：填表人： 年 月 日 承包单位 自评意见 年 月 日 监理 意见 平均合格率 （%） 监理工程师：年 月 日评定等级 合格率 （%） 网片 骨架 网格尺寸 网片两对角线之差 长度 长度 宽度 宽度 高度 序 号 实测项目 规定值 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 第7.3.5条绑扎或焊接接头与钢筋弯曲处相距不应小于10倍主筋直径，也不宜位于最大弯距处。 质 保 资 料必须符主要工程 数量 序号 1 2 3 4 5 1234567891011121314 10； 20 5 220 3 焊接50% 绑扎25% 4 项目负责人： 质检员： 技术负责人：填表人：年 月 日 监理 意见 平均合格率 （%） 年 月 日监理工程师：年 月 日 箍筋及构造筋间距 同一截面内受拉钢筋接头截面积占钢筋总 截面积 保护层厚度 评定等级 承包单位 自评意见 成型后的网片或骨架必须稳定牢固，在安装及浇筑混凝土时不得松动或变形。 受力钢筋同一截面内、同一根钢筋上，只准有一个接头。 钢筋接头与钢筋弯曲处相距不应小于10倍主筋直径，也不宜位于最大弯距处。 序 号 实测项目 规定值 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 3试验规程及评定依据 ； 试验单位地址： 联系电话： 批准： 审核： 试验： 年 月 日 4.见证人（监督员） 。 备 注 1级接头：fmstfst 或1.10fuk 级接头：fmstfuk； 钢筋公称 直径 D （mm） 实测钢筋 横截面积 As （mm2） 委托单位 工程名称 . 钢材及连接材种类 工程部位 . 厂 牌 号 代表数量或批号 . 接头型式 接头等级 . 市政基础设施工程 钢筋机械接头试验报告钢筋机械接头试验报告 报告编号 试验类别 . 市政试-6 送样日期 试验日期 . 样序 号 12345678 3 4 6 承包单位： 部位名称桩号、位置 市政基础设施工程 钢筋焊接(点焊)质量检验评定表 市政质检40.3 工程名称： 2第7.2.4条 电阻点焊焊接骨架的焊接网片的焊点处融化金属应均匀，焊点 无脱落、漏焊、裂纹、多孔性缺陷及明显的烧伤现象。压入深 度应满足规定。 主要工程数量 检查项目CJJ390质 量 要 求质 量 情 况 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差(mm) 实测值或实测偏差值 (mm) 应 检 点 数 合 格 点 数 合 格 率 % 5 5 10 10 10 10 10 排距5 骨架箍筋间距10 网片对角线之差1序 号 12345678 1 2 3 4 5 6 7 8 9 焊缝厚度 横向咬边深度 年 月 日 0.5d 0.1d 0.5d 0.05d且不大于 1.0mm 不多于2个 技术负责人：质检员：填表人： 项目负责人： 年 月 日 监 理 意 见 承 包 单 位 自 评 意 见 焊缝宽度 平均 合格率 （%） 评定 等级 监理工程师： 年 月 日 焊缝表面上气 孔及夹渣的数 量和大小 在2d长度上 直径 接头处钢筋轴线的偏移 焊缝长度 合 格 点 数 合 格 率 % 不大于4o 0.1d且不大于 3.0mm 0.5d 质保资料 序 号 实 测 项 目 实测值或实测偏差值 (mm) 应 检 点 数 规定值或 允许偏差(mm) 接头处钢筋轴线的弯折 第序 号 12345678 1 2 3 4 5 6 7 8 桩号、位置 质 量 情 况 焊接成型时，焊接前的焊接处不得有水锈、油渍等；焊接后 的焊接处不得有缺口、裂纹及较大的金属焊瘤，用小锤敲击 时，应发出与原钢筋同样的清脆声。 承包单位： 部位名称 市政基础设施工程 钢筋焊接(电弧焊)质量检验评定表（二） 市政质检40.2.2 工程名称： 序 号 实 测 项 目 应 检 点 数 合 格 点 数 1第5.5.6条 主要工程数量 检查项目CJJ390质 量 要 求 咬肉深度 焊缝长度 帮条对焊接接头中心线的 纵向偏移 钢模、铜模对焊接接头中心线的 纵向偏移 接头处钢筋轴线的曲折 质保资主要工程数量 序号 1 2 1234567891011121314 1符合材料性能指标 2符合材料性能指标 3不大于4o 4d且不大于2.0mm 5 质检员： 市政基础设施工程 钢筋焊接(闪光对焊)质量检验评定表 市政质检40.1 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 合格 点数 合格率 （%） 第7.2.2条 钢筋闪光对焊接头处不得有横向裂纹，与电极接触处的钢筋表面，对于、级钢筋不得有明 显的烧伤；对于级钢筋不得有烧伤。低温对焊时，对于、级钢筋均不得有烧伤。 检查项目CJJ290质 量 要 求质 量 情 况 第7.2.1条 焊接之前必须清除钢筋、钢丝或钢板焊接部位的二 化学试验 样品编号碳硫磷锰硅 质量指标 三备注 第 页 共 页 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 表面裂纹检验 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 钢筋类别 工程部位 . 一 力学试验 炉号(批号) 质量指标 市政试-3-1 样品编号 市政基础设施工程 钢钢 筋筋 试试 验验 报报 告告 收样日期 试验日期 . 报告编号 试验类别 . 委托单位 工程名称 . 屈服强度 （MPa） 实测值 批准： 审核： 试验： 年 月 日 实测值 极限强度 （MPa） 质量指标 公称直径（mm) 标准截面积（mm2) 代表数量（t) 生产厂 规工程名称： 设计值 实际值 灌注 方向 备注 混凝土设计强度等级 实测坍落度（cm） 第二次 起止 时间 压力 （MPa） 入模温度（） 起止 时间 压力 （MPa） 气 温（） 序号 灌注 方向 市政基础设施工程 钢管混凝土灌注记录 市政施23 设计配合比编号 承包单位： 全构件混凝土用量 （m3) 构件名称 第一次 取样人签名 同条件养护 有见证标养 无见证标养 试样留置数量（组）编号 技术负责人：质检员：施工员：年 月 日 见证人签名部位 名称 序号检查项目 3 GB5026897 第4.3.3条 12345678910111213141516 1 2 市政基础设施工程 钢管道内防腐质量检验评定表 市政质检10 主要工 程数量 质量要求 工程名称：承包单位： 桩号 位置 1 GB5026897 第4.3.1条 2 GB5026897 第4.3.2条 管道内壁的浮锈、氧化铁皮、焊渣、油污等，应彻底清除干净；焊缝突起高度 不得大于防腐层设计厚度的13；管道竖向变形不得大于管道内径的2%。 不得使用对钢管道及饮用水水质造成腐蚀或污染的材料；使用外加剂时，其掺 质量情况 应检 点数 合格 点数 合格率 （%） 处不得大于100cm2。 4 GB5026897 部位 名称 序号 12345678910111213141516 3 2 GB5026897 第4.3.7条纬密度应根据施工环境温度及涂料种类选用；涂料、外包保护层材料 品种及其质技术指标应满足施工及验收规范的要求。 主要工 程数量 质量要求 合格 点数 合格率 （%） 允许偏差 （mm） 各 实 侧 点 偏 差 值 检查项目 GB5026897 第4.3.8条 GB5026897 第4.3.9、 4.3.10条 质量情况 外防腐层的材料质量应符合：沥青应采用建筑10号石油沥青；玻璃 布应采用干燥、脱腊、无捻、封边、网状平纹、中碱的玻璃布，期经 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 制，沥青与汽油的体积比部位 名称 序号 1 4 5 12345678910111213141516 1管道高程 2中线位移 3立管垂直度 4对口错口 项目负责人： 年 月 日 监理单位 检查评定 意见 监理工程师： 年 月 日 质量情况 市政基础设施工程 钢管道安装质量检验评定表 市政质检9 承包单位： 桩号 位置 铁锈、污垢应清除干净，油漆颜色和光泽应均匀、附着良好，不得有遗漏、脱皮、起折、 阀门安装应紧固、严密，与管道中心线应垂直，操作机构应灵活、准确。 对口间隙尺寸：壁厚59mm者不大于2mm，壁厚大于9mm者不大于3mm。 接，纵焊缝应相互错开100mm以上，直线管段相邻两环形焊缝之间的焊缝编号焊工代号 其他 缺陷 焊缝等 级 评定依据 年 月 日技术负责人：质检员：填表人： 中华人民共和国国家标准钢结构工程质量检验评定标准（GB 50221）及中华人民共和国行业标准市政桥梁工程质量检验评定标准 （CJJ290）。 评定 质量 等级 外缝高（mm）内缝宽（mm）内缝高（mm） 接头错位 （mm） 监理工程师： 年 月 日 市政基础设施工程 钢管钢构件安装/焊缝外观质量检验评定表 对口间隙（mm）处缝宽（mm） 承包单位： 市政质检8 工程名称：序号 1 3 12345678910 1 7 9 第10.4.8条 板迭上所有螺栓孔，均应采用量规检查，其通过率为：一、用比 孔的公称直径小1.0mm的量规检查,应通过每组孔数的85%；二、 用比螺栓公称直径大0.20.3mm的量规检查应全部通过。 市政基础设施工程 钢结构制孔（冲孔）质量检验评定表 市政质检67.2 工程名称： 承包单位：共 页第 页 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求 质 量 情 况 部位名称桩号、位置 第10.4.1条制成的孔应呈圆柱形并与料面垂直，孔壁光滑，孔缘无损伤不平。 2 高强度螺栓（六角螺栓、扭剪型螺栓等）孔的直径应比螺栓杆公称直 序号 1 3 12345678910 1 2 3 4 5 市政基础设施工程 钢结构制孔（工制孔）质量检验评定表 市政质检67.1 工程名称： 共 页第 页承包单位： 质 量 情 况 部位名称 检查项目 CJJ290 质 量 要 求 桩号、位置 主要工程数量 第10.4.1条制成的孔应呈圆柱形并与料面垂直，孔壁光滑，孔缘无损伤不平。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 第10.4.8条 板迭上所有螺栓孔，均应采用量规检查，其通过率为：一、用比 孔的公称直径小1.0mm的量规检查,应通过每组孔数的85%；二、 用比螺栓公称直径大0.20.3mm的量规检查应全部通过。 应 检 点 序号 1 2 3 4 12345678910 4 5 第10.8.1条 第10.8.2条 安装前应对支承面、支座和地脚螺栓的位置标高等进行复核。 设计要求顶紧的节点，相接触的两个平面必须保证有70%的紧贴，用0.3mm 的塞尺检查， 插入深度的面积之和不得大于总面积的30%， 边缘最大间隙 不得大于0.8mm。 第10.8.4条安装焊缝的质量标准应符合设计要求和第三节的有关规定。 年 月 日年 月 日 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 承 包 单 位 自 评 意 见 平均 合格率 （%） 项目负责人： 20.0 只许加长 地脚螺栓伸出支承面长度 地脚螺栓的螺纹长度 监理工程师： 评定 序号 1 2 3 4 12345678910 1 3 H10.0m H10.0m 年 月 日 承 包 单 位 自 评 意 见 评定 等级 监 理 意 见 4 钢柱轴线的不 垂直度 技术负责人：质检员：填表人： 挠曲矢高 H/1000，但不大于 15.0 H/100,但25.0 10.0 年 月 日年 月 日 平均 合格率 （%） 项目负责人：监理工程师： 2 柱基 标高 有行车梁的柱+3.0，-5.0 无行车梁的柱+5.0，-8.0 5.0 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 应 检 点 数 合 格 点 数 合 格 率 % 轴线对行、列定位轴线 第10.8.4条安装焊缝的质量标准应符合设计要求和第三节的有关规定。 序 号 实 测 项序 号 1 2 3 4 12345678910 3.0 10.0 平均 合格率 （%） 项目负责人：监理工程师： 评定 等级 监 理 意 见 支 座 支座十字线扭转值1.0 年 月 日 承 包 单 位 自 评 意 见 1 钢 梁 墩、台处拱梁中线位移 简支梁与连续梁间，两联（孔）间 相邻横梁中线相对位移 墩、台处拱梁顶高程 两联（孔）相邻横梁相对高差 5.0 10.0 5.0 技术负责人：质检员：填表人： 2 固定支座十字线里程位置20.0 辊轴位置纵向位移 合 格 率 % 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 年 月 日年 月 日 2支座底板四角相对高差 序 号 实 测 项 目 规定值或 允序号 1 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 8 承 包 单 位 自 评 意 见 项目负责人： 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 平均 合 格率 （%） 监理工程师： 评定 等级 监理意 见 年 月 日 翼缘板倾斜度2.0 年 月 日 起拱度 腹板局部不平直度 侧弯矢高 扭曲 L/2000,10.0 梁长度L/2500,10.0 h/250 端部高度 H2.0m, H2m 2.0, 3.0 两端最外侧安装孔距离3.0 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应检 点数 合格 点数 合格 率% 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质序号 1 12345678910 4隔板 宽、高 长 年 月 日 1 2 纵、横 梁 宽、高 长（连接角背至背） 3 宽、高 长 1.0 5.0 1.0 主桁 杆件 宽、高 长 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 承 包 单 位 自 评 意 见 监 理 意 见 平均 合格率 （%） 项目负责人：监理工程师： 评定 等级 年 月 日 1.0 1.0，2.0 1.0 5.0 联接系 5.0 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应检 点数 合格 点数 合格 率% 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 第10.7.1条 构件制序号 1 12345678910 1 2 3 质检员：填表人：年 月 日 平均 合格率 （%） 年 月 日年 月 日 技术负责人： 项目负责人：监理工程师： 评定 等级 承 包 单 位 自 评 意 见 监 理 意 见 合 格 率 % 构件两端最外侧安装孔距离3.0 构件两组安装孔距离3.0 构件弯曲矢高 L/1000, 10.0 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应 检 点 数 合 格 点 数 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 构件制作完成后，检查部门应按照施工图的要求和规范的规定， 对成序号 1 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 8 梯子踏步间距5.0 年 月 日年 月 日 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 平均 合 格率 （%） 项目负责人：监理工程师： 评定 等级 梯子纵向挠曲矢高 LT/1000 梯子踏步板不平直度1/100 承包 单位 自评 意见 监 理 意 见 梯子上安装孔距离3.0 梯子长度5.0 梯子宽度3.0 平台长度和宽度4.0 平台两对角线6.0 平台表面不平直度在1m范围 内 3.0 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应检 点数 合格 点数 合格 率% 序 号 1 12345678910 1 2 3 4 5 6 牛腿处 其他处 连接处 其他处 其他部位 接合部位 10 11 接合部位 其他部位 3 8 3.0 7柱身扭曲 8 柱截面几何 尺寸 平均 合格率 （%） 评定 等级 项目负责人： 年 月 日 9 翼缘板 倾斜度 1.5 柱底面到柱端与桁架连接的 最上一个安装孔的距离 柱底面到牛腿支承面的距离 1.0 牛腿面的翘曲2 柱身挠曲矢高L/1000但12.0 3.0 监理意见 腹板中心线12 柱脚螺栓孔对底板中心轴线 的距离 1.5 年 月 日 承包 单位 自评 意见监理工程师： 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 合 格 点 数 合 格 率 % 2.0 柱脚底板翘序号 12345678910 气孔 咬边 2 3 4 市政基础设施工程 钢结构焊接(对接焊)质量检验评定表 市政质检66.1 工程名称： 承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 合 格 点 数 合 格 率 % 在双侧贴角焊缝时，焊缝不必将板全厚熔透，箱型组合构件用 单侧焊缝连接时，其未熔透部分的厚度不大于0.25倍板厚，最大 不大于4.0mm。 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 应 检 点 数 X射线检验 1 外观 检查 超声波检验 焊缝余高 焊缝凹面值 焊缝错边 序号 12345678910 气孔 咬边 2 3 市政基础设施工程 钢结构焊接(贴角焊、T型接头焊)质量检验评定表 市政质检66.2 工程名称： 承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 焊缝金属表面焊波均匀，无裂纹、沿边缘或角顶的未溶合、溢 流、烧穿、未填满的火口和超出允许限度的气孔、夹渣、咬肉 等缺陷。 主要工程数量 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 在双侧贴角焊缝时，焊缝不必将板全厚熔透，箱型组合构件用 单侧焊缝连接时，其未熔透部分的厚度不大于0.25倍板厚，最大 不大于4.0mm。 序号 1 2 12345678910 1 2 5 6 7 8 9 9 10 市政基础设施工程 钢结构组装质量检验评定表 市政质检65 工程名称： 承包单位： 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 部位名称桩号、位置 第10.2.1条 组装前，连接表面及沿焊缝每边3050mm范围内的铁锈、毛刺和油污 等必须清除干净。 第10.2.2条用模架或按大样组装的构件，其轴线交点的允许偏差不得大于3mm。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应 检 点 数 合 格 点 数 合 格 率 % 5 序号 1 2 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 两度漆膜厚度不小于50m 年 月 日 技术负责人：质检员：填表人：年 月 日 承 包 单 位 自 评 意 见 平均 合格率 （%） 项目负责人：监理工程师： 评定 等级 监 理 意 见 年 月 日 合 格 率 % 序 号 实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 应 检 点 数 合 格 点 数 第10.6.2条 涂层前钢材表面无锈，无氧化铁皮和无油污；油漆表面均匀， 不得有缺漏、皱纹、流滴等现象。 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 第10.6.1工程名称： 检查部位设计或规范要求成孔断面示意图 建设单位代表 设计负责人 质检员：填表人： 验收结论 项目负责人： 实际验收情况 沉淀物厚度（cm） 终孔标高（m） 承包单位自检意见： 监理意见： 会签栏 监理工程师： 钢 清孔后孔底标高（m） 8、保护层控制 1、钢筋笼长度、直径、分段 2、主筋规格、根数 3、箍筋规格、间距 4、加强筋规格、数量 筋 年 月 日 笼 5、钢筋笼分段连接方法 6、钢筋笼顶标高 7、钢筋连接情况 技术负责人： 隐蔽验收项目 桩 孔 部 位 1、桩径（cm） 2、孔底标高（m） 4、孔底下卧层地质 5、桩埋入岩层深度（m墩台号 护筒顶标高 （m） 时分时分纵横进出进出 质检员： 市政施5.1 共 页第 页 市政基础设施工程 钻孔桩钻进记录 工程名称：承包单位： 钻头直径 （m） 泥浆 粘度 (Pa s) 备注 设计桩顶标高 （m） 地质 情况 钻机 型号 设计桩径（m） 孔底 标高 （m） 沉淀物 厚度 （m） 相对密度 （t/m3） 设计孔深 （m） 垂 直 度 (%) 孔位 偏差 （mm） 护筒底标高 （m） 钻进深度（m） 设计孔底标高 （m） 累计 进尺 地面标高 （m） 止 共 计 桩号 月 日 技术负责人： 年 月 日 时间 起工作内容 起钻 读数 停钻 读数 施工员： 本次 进尺序号 1 2 3 4 5 12345678910111213141516 110 210 3每米2且不大于10 质检员： CJJ390第 5.10.2条 质 保 资 料质量保证资料必须满足相关管理法规和质量标准的要求。 阀门安装应紧固、严密，与管道中心线应垂直，操作机构 应灵活、准确。 CJJ390第 5.10.4条 CJJ390第 5.10.5条 法兰式管道连接应平整、紧密、螺栓应紧固，螺帽应在同 一面，螺栓露出螺帽的长度不应大于螺栓直径的1/2。 支架托架安装位置正确，埋设平整、牢固，砂浆饱满，但 不应突出墙面，与管道接触应紧密。 CJJ390第 5.10.3条 承插式管道连接应平直，环形间隙应均匀，灰口应设计 实测 开 始 完 成 备注 桩长（m） 累计锤击 次数 累计打 入深度 （m） 本阵打入 深度 （cm） 本阵贯入 深度 （m） 桩平均 贯入度 （cm/锤） 桩截取长度（m） 倾斜度 % 年 月 日 桩顶标高 （m） 桩断面尺寸 起止 时间 技术负责人：质检员：施工员： 设计最后三阵 贯入量 （cm） 地面标高 设计 实测 桩底标高 （m） 桩号桩机型号及编号 桩锤规格及质量 最后三阵 贯入量 （cm） 墩台号 接桩形式 市政基础设施工程 锤击桩施工记录 市政施7.1 工程名称：共 页第 页主要工程数量 序号 1 2 123456789101112131415161718 1不大于表3.7.2-2的规定 质检员： 技术负责人：填表人：年 月 日 监理工程师： 平均合格率 （%） 项目负责人：年 月 日 合格率 （%） 承包 单位 自评 意见 年 月 日 渗水量 评定等级 监理 意见 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检查 点数 合格 点数 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 CJJ3-90第3.7.1 条 污水管道、雨污水合流管道、倒虹吸管、设计要求闭水的其它排水管道，必须作闭水试验。 第3.7.2条排水管道闭水试验允许偏序号 1 2 3 123456789101112131415 长、宽20 直径20 非路面20 路面3 D100010 D100015 项目负责人：年 月 日 2 井框与 路面高 差 3 承包单位自 评意见 井底高 程 （m） 1 井身尺 寸 合格率 （%） 序 号 量测 项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 填表人：年 月 日质检员：技术负责人： 监理单位 检查评定 意见 第3.9.2条 质量保证资料必须满足相关管理法规和质量标准的要求 年 月 日 应检 点数 监理工程师： 平均合格率 （%） 评定等级 合格 点数 主要工程数量 质量情况 质 保 资 料 井壁必须互相垂直，平整第 页 共 页 市政基础设施工程 备 注 结 论 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 委托单位 。工程名称 。 工程部位 。厂 牌 号 。 阀 门 规 格 试验压力 D （98.1kPa） 强度严密性 样 品 编 号 阀 门 名 称 阀阀 门门 试试 验验 报报 告告 安 装 地 点 报告编号 。试验类别 。 试验日期 。 市政试-22 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 送样日期 。 规格 公称压力 P （98.1kPa）温度 ； 种类、标号 . 工程部位 .厂 牌 号 . 样品编号 . 结 论 批准： 审核： 试验： 年 月 日 一.拉伸：五.柔韧性（低温柔性、低温弯折性） 六.其它 。 拉力 N 市政基础设施工程 防水卷材试验报告防水卷材试验报告 报告编号 .试验类别 . 市政试-23 送样日期 .试验日期 . 代表数量或批号 . 委托单位 .工程名称 . 三.耐热度 ； 四.不透水性 ； 拉伸强度 N/mm2； 低温柔性 ； 二.断裂伸长率(延伸率) %； 低温弯折性 ； 第 页 共 页 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 。 备 注 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整试验结果： 工程部位 . 生产日期 . 委托单位 . 代表数量或批号 . 样品编号 . 1.延伸性 mm； 6.拉伸强度 N/mm2； 厂 牌 号 . 送样日期 .试验日期 . 市政基础设施工程 防水涂料试验报告防水涂料试验报告 报告编号 . 市政试-24 试验类别 . 工程名称 . 5.不透水性 ； 7.断裂延伸率 %； 8.抗冻性 ； 9.其它 ； 。 2.固体含量 %； 3.耐热度 ； 4.柔韧性 ； 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 第 页 共 页 试验单位 （盖章） 结 论： 备注: 1.试验规程及评定依据 ； 2.见证人（监督员） 共 页第 页 管道长度 防腐等级 管道规格 mm设计绝缘电压kV 质检员： 填表人： 年 月 日 监理 意见 监理工程师： 年 月 日 项目负责人： 厚度检查（最小值）： 电绝缘性检查： 检 查 情 况 执行标准 设计最小厚度 防腐材料 承包 单位 自检 意见 项目负责人： 年 月 日 外观检查： 粘结力检查： 市政基础设施工程 防腐层质量检查验收记录 市政质检76 工程名称： 承包单位： 起止桩号附图 市政质检17 施工 部位 检查 项目 市政基础设施工程 工程名称：承包单位： 技术负责人： 复核人： 制图人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日市政质检16 施工 部位 检查 项目 检 查 内 容 及 检 查 情 况 承包 单位 自检 意见 监理 意见 监理工程师： 年 月 日 技术负责人： 质检员：填表人： 年 月 日 市政基础设施工程 隐蔽工程质量检验记录 工程名称：承包单位： 项目负责人： 年 月 日备注 市政基础设施工程 静压桩施工记录表 工程名称： 承包单位： 市政施-7.2 桩机型号及编号设计接桩形式施工部位/构筑物名称桩位编号 设计桩断面尺寸地面标高设计桩顶标高 桩位编号 桩端持力层 静压起止时间 开始 结束 设计桩底标高 接桩节长 （m）及压力 表读数 （MPa) 记录 一节 节长 读数 二节 节长 读数 三节 节长 读数 桩垂直度（%） 终压荷载值（kN） 接桩施工 检查记录 焊 接 接 桩 上下节端部错口（m） 焊缝质量 电焊后停歇时间（min) 硫磺胶泥 接桩 胶泥灌注时间（min) 有无灌满 年 月 日 桩顶质量状况 技术负责人：质检员：施顶进 方向 管材种类 本次累次 坡 度 坡度 增减 （+-） 后视 读数 （m） 前视应 读数 （m） 前视管端 实读数 （m） 高 （+） 低 （+） 左 （mm） 右 （mm） 123456789=7+8101112131415161718 年 月 日 接口形式 月 日 土质 情况 顶进长度（m） 自 井至 井管径（mm） 掏土前 长度 （m） 表压 （MPa） 顶管工作坑位置 使用千 斤项数 （t/台） 备注 技术负责人：质检员：施工员： 中心偏差测 量 记 录高程偏差 班次 时间 共 页第 页 市政基础设施工程 顶管工程顶进记录 市政施19.2 工程名称：承包单位：主要工程数量 序号 1 2 3 123456789101112131415161718 150 30，40 40，50 315%管壁厚，且20 450 质检员： 项目负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日评定等级 承包 单位 自评 意见 技术负责人：填表人：年 月 日 监理 意见 平均合格率 （%） 合格率 （%） 中线位移 相邻管间错口 对顶时管子错口 管内底 高程 D1500 D1500 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 点数 合格 点数 第3.5.3条管内不得有泥土、石子、砂浆、砖块、木块等杂物。 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 C序号 1 2 123456789101112 路床90% 基层95% 25 33 40.3% 510 610 75 平 均 合 格 率 （%） 质检员： 监 理 意 见 承包 单位 自评 意见 年 月 日 部位名称 1压实度 横 坡 井框与路 面的高差 平 整 度 相邻块高差 技术负责人：填表人：年 月 日 项目负责人： 年 月 日 评定 等级 监理工程师： 序号实 测 项 目 规定值或 允许偏差 (mm) 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 纵缝直顺 横缝直顺 质保资料 必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 应 检 点 数 合 格 点 数 合 格 率 % 第6.2.2条 人行道面层与其它构筑物应接顺，不得有积水现象。 环 号肋 号 平均应力 （MPa) 应力损失 （MPa) 结论： 设计或标准值 1.试验规程及评定依据 ； 备注： 日 期 构 筑 物 名 称 锚 固 肋 数 钢筋直径（mm） 试验类别 。 工程部位 。 市政试-48 应力损失（%） 构筑物外径（m） 钢 筋 环 数 每段钢筋长度(m) 市政基础设施工程 预制安装水池壁板缠丝应力测定报告预制安装水池壁板缠丝应力测定报告 报告编号 。 委托日期 。 委托单位 。工程名称 。 第 页 共 页 2.见证人（监督员） 。 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部第 页 共 页 裂 缝 代表数量(或批号) . 生产厂家 . 生产日期 .试验日期 . 样 品 编 号 结 构 类 型 标准值 材 料 及 规 格 检 测 项 目 内 压 ( MPa ) 外 压 荷 载 (kN/m) 破 坏 管 壁 厚 度 h (mm) 管 长 度 L0 (mm) 吸 水 率 ( % ) 管 内 径D0 (mm) 承插口 长度L1 (mm) 插口 直径D1 (mm) 直径D3 (mm) 承口 保 护 层 厚 度 (mm) 裂 缝 结论 长度L2 (mm) 市政基础设施工程 试 验类别 . 工程名称 . 工程部位 . 委托单位 . 报告编号 . 预制混凝土排水管结构性能试验报告预制混凝土排水管结构性能试验报告 实 测 值 试验单位 （盖章） 批准：序号 1 2 1234567891011121314 1 2 3 4 质检员： 承包单位 自评意见 焊缝表面上气 孔及夹渣的数 量和尺寸 数量 直径 项目负责人： 咬肉深度不大于0.5mm T形轴线偏差 抗拉强度（）级钢筋36kN/2(50kN/2) 焊缝高度0.6d 5 技术负责人：填表人：年 月 日 主要工程数量 质 量 要 求 焊接之前必须清除钢筋、钢丝或钢板焊接部位的铁锈、水锈和油污等；钢筋端部的扭曲、弯折应 予以矫直或切除。 监理 意见 平均合格率 （%） 年 月 日监理工程师：年 月 日评定等级 不大于4 不多于3个 不大于1.5mm 应检 查数 合格 点数 合格率 （%） 序 号 实测项目 序号 12345678910 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 承包单位：共 页第 页 市政基础设施工程 预埋件、预留孔洞、预应力筋孔道质量检验评定表 市政质检45 工程名称： 主要工程数量 检查项目 CJJ290 质 量 要 求质 量 情 况 部位名称桩号、位置 第8.0.6条 质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 应检 点数 合格 点数 合格 率% 位置 序号实 测 项 目 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 (mm) 锚锭板 支座板 联结板 螺栓、 锚筋等 高程 平面高差 位置 外露长度 评定 等级 位置 孔径 预留 孔洞 位置 孔径 孔深 高程 填表人：年 月 日 承包 单位 自评工程名称： 构件名称 构件编号 配合比编号 孔道编号起止时间冒浆情况水泥浆用量净浆温度备注 试样留置 无见证标养 有见证标养 同条件养护 取样人签名 施工员： 数量（组） 市政基础设施工程 预应力张拉孔道灌浆记录 承包单位： 市政施22 压力（MPa） 构件混凝土等级 水泥浆强度等级 气 温（） 编号 见证人签名 技术负责人：质检员：年 月 日设计设计设计值 实际试验结果实侧值 根 数 规格 截面积 （mm2） 复核： 计算 总伸长量 L（cm） 预应力钢筋弹性 模量（MPa） 孔道 磨擦 系数 孔道 偏差 系数 控制 应力 （MPa） 年 月 日 孔道累 计转角 （rad） 张拉 方式 初始 应力 （MPa） 初始 张拉力 （kN） 孔道 长度 X （m） 控制 张拉力 （kN） 超张拉 控制应力 （MPa） 超张 拉力 （kN） 孔位平面 示意图 计算：技术负责人： 构件 名称 预应力 钢筋种类 预应力钢筋抗 拉强度（MPa） 钢束 编号 预应力筋/每束 承包单位： 市政基础设施工程 预应力张拉控制数据表 市政施20 工程名称：A端 B端 A端 B端 A端B端A端B端A端B端A端B端A端B端 A端 B端A端B端A端B端 年 月 日技术负责人：质检员：施工员：记录： 备注 伸长量（mm） 油表读数（MPa） 伸长量（mm） 伸长量（mm） 油表读数（MPa） 油表读数（MPa） 滑丝簖丝 情况 油表读数（MPa） 伸长量（mm） 超张拉应 力阶段 持荷时间 （min） 锚固阶段 总伸 长量 （mm） 应力 偏差 （%） 伸长量 偏差 （%） 钢束 编号 张 拉 阶 段 记录项目 初应力阶 段 二倍初应 力阶段 到顶二次张拉 控制应力 阶段 计算总伸长量（mm） 压力表读数 （MPa） 初始应力阶段 控制应力 阶段 超张拉控制A端B端A端B端A端B端A端B端A端B端 A端 B端A端B端A端B端 钢束 编号 张 拉 阶 段 记录项目 初应力阶 段 二倍初应 力阶段 市政基础设施工程 预应力张拉施工记录(续表) 市政施21.2 工程名称： 承包单位： 持荷时间 （min） 锚固阶段 总伸 长量 （mm） 应力 偏差 （%） 到顶二次张拉 控制应力 阶段 超张拉应 力阶段 伸长量 偏差 （%） 滑丝簖丝 情况 油表读数（MPa） 伸长量（mm） 油表读数（MPa） 油表读数（MPa） 伸长量（mm） 油表读数（MPa） 伸长量（mm） 油表读数（MPa） 伸长量（mm） 年 月 日技术负责人：质检员：施工员：记录： 伸长量实测值 质量指标 次数 角度(180半 径= mm) 结果 公称直径/厚度(mm) 强度等级代号 工程名称 . 试验日期 . 委托单位 . 样品编号 编号/厂家 送样日期 . 工程部位 断后伸长率(L0= mm)% 质量评定 预应力混凝土用钢丝试验报告预应力混凝土用钢丝试验报告 市政基础设施工程 市政试-4-1 报告编号 .试验类别 . 第 页 共 页 备 注 结 论 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 盘号/批号 代表批量(吨) 抗拉强度 （MPa） 弯曲 试验单位地址： 联系电话： 声明：未经本 书面批准，不得部分复制试验报告（完整复制除外）。 1.试验规程及评定二 化学试验 样品编号碳硫磷锰硅 标准值 实测值 质量指标 规定非比例延伸 0.2%荷载 (kN) 断口情况 质量评定 弹性模量 E (GPa) 拉 伸 试 验 伸长率(%) 实测值 质量指标 强度级别(N/mm2) 实测值 质量指标 1.试验规程及评定依据 ； 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位 （盖章） 质量指标 试件尺寸 公称直径 （mm） 公称面积 （mm2） 实测直径 （mm） 最小破断载荷 (kN) 市政基础设施工程 预应力混凝土用钢绞线试验报告预应力混凝土用钢绞线试验报告 报告编号 试验类别 . 委托单位 工程名称 . 第 页 共 页 送样日期 试验日期 . 市政试-4-生产单位 使用单位 细集料水掺合剂 水泥细集料外加剂锚具夹具 合格合格不合格滑丝断丝 质检员：年 月 日 出厂质 量评定 意见 质 保 资 料 混凝土配合比和强度试验报告 结构性能评定和结构试验记录 张拉伸长量（mm） 张拉数量 （根） 外观 质量 评定结果： 评定结果： 预应 力张 拉 张拉控制应力值 设计 实测 项目 实测 承截能力 评定结果： 评定结果： 设计强度（MPa） 粗集料 出厂强度（MPa） 配合比编号 主 要 质 量 技 术 指 标 原材 料 名称 试验结果 试验编号 预应力筋 技术负责人：材料员： 张拉机具名 称、编号 标定日期标定合格证主要工程数量 序 号 1 2 3 4 1234567891011121314 1不大于L1500且5mm 21 3不低于钢丝抗拉强度98% 4不超过总截面面积25% 项目负责人： 质检员： 技术负责人：填表人：年 月 日 应力下料同束下料长度相对差值 墩头非贯通裂纹 墩头强度 配置在同一截面受拉区的闪光对 内焊预应力筋焊接接头截面积 平均合格率 （%） 年 月 日监理工程师： 合格 点数 合格率 （%） 年 月 日评定等级 承包 单位 自评 意见 监理 意见 预应力筋端部墩头与热处理工作必须在冷拉前进行。端部墩头（热处理）后外观应周正，端面应与预应力 筋轴线垂直，不得有烧伤、裂主要工程数量 序号 1234567891011121314 15% 先张法 5%总根数且每束不 大于2丝 后张法 3%总根数且每束不 大于2丝 3符合设计规定 4符合设计规定 55 质检员： 市政基础设施工程 预应力筋张拉质量检验评定表 市政质检43 工程名称：承包单位：共 页第 页 部位名称桩号、位置 检查项目 JTJ071质 量 要 求质 量 情 况 第6.14.1条；6.14.3 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 序 号 实测项目 规定值 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 合格率 （%） 平均合格率 （%） 项目负责人： 承包 单第 页 共 页 持荷1000h应力损失值（%） 破坏情况 夹持长度(mm) 预应力钢筋规格、品种 实测极限拉力Fapu(kN) 极限拉力时总应变 apu（%） 计算极限拉力Fapuc(kN) 市政基础设施工程 预应力筋锚固组具锚固性能试验报告预应力筋锚固组具锚固性能试验报告 代表数量、批号 。 样品编号 送检日期 . 静 载 锚 固 性 能 试验日期 。 锚夹具型号 . 市政试-17 试样编号 厂 牌 号 . 动 载 锚 固 性 能 夹持长度(mm) 委托单位 。 报告编号 。试验类别 。 工程名称 。 工程部位 。 试验单位 （盖章） 批准： 审核： 试验： 年 月 日 试验单位地址： 联系编号： 工程名称供货单位 生产厂家使用单位 使用部位品种、牌号出厂日期 产品批号 代表数量 取样见证人复验单编号复验结果 材料员： 市政基础设施工程 预应力锚（夹）具出厂合格证 市政证11 出厂检验 报告编号 进场 （厂） 日期 年 月 日 粘贴出厂质量合格证或检验报告 技术负责人：质检员：年 月 日 年 月 日工程名称：承包单位： 预检 部位 检查 项目 预 检 内 容 及 检 查 情 况 承包 单位 自检 意见 监理 意见 填表人：年 月 日 技术负责人： 质检员： 项目负责人： 年 月 日 市政基础设施工程 预检工程质量检查记录 市政质检86 监理工程师： 年 月 日序号 1 2 3 1234567891011121314 1 2 3 4 5 6 质检员： 年 月 日 接缝宽度 平均合格率 （%） 项目负责人：年 月 日监理工程师：年 月 日评定等级 承包 单位 自评 意见 监理 意见 技术负责人：填表人： 合格率 （%） 平 整 度 垂 直 度 接缝平直 相邻板高差 阴阳角方正 序 号 实测项目 规定值或 允许偏差 （mm） 实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （mm） 应检 查数 合格 点数 质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。 第11.2.2条饰面板和饰面砖不得有歪斜、翘曲、空鼓等现象。 第11.2.3条饰面板工程的表面不得有起碱、污点、砂浆、流